פוליסת ניתוחים בחו”ל מעניקה כיסוי גם לטיפולי שיקום שונים לאחר ניתוח. מדובר בתוספת חשובה ומועילה, אך מתברר כי ישנן חברות אשר מתנות את קבלת הטיפולים בכל כך הרבה תנאים מקדימים קשים ומסובכים, עד שהם מרוקנים למעשה את הכיסוי מתוכן.

לאחרונה ערכתי השוואה מקיפה בין הפוליסות מסוג “ניתוחים בחו”ל” בביטוחי הבריאות הפרטיים. אחד הדברים שעניינו אותי היה לראות עד כמה ניתן לממש פוליסה זו, שרבים נוטים להפחית בחשיבותה או שאינם מבינים היכן היא משתלבת בתמונת הביטוח הכוללת.

הבלבול נובע מכך שמצד אחד קיימים לה יתרונות רבים:

• מדובר בפוליסה שעלותה נמוכה מאוד (טיעוני עלות)
• היא מעניקה צוהר לעולם התיירות הרפואית בחו”ל (טיעוני נגישות)
• ישנם ניתוחים שקשה לבצע בצורה מיטבית בארץ (טיעוני הצדקה רפואית)
• והיא אף כוללת בתוכה טיפולים מחליפי ניתוח (טיעוני פוליסה).

מן הצד השני,

• הפוליסה לא מוגדרת כפוליסת יסוד (כגון תרופות והשתלות)
• ואנשים מעדיפים להשתמש במערכת הרפואה הישראלית ולא ברפואה בחו”ל.

מדובר, אם כן, בפוליסה ייחודית, מסקרנת ואפילו מעט מסתורית.

לאחר שסיימתי את ההשוואה מצאתי כי בפוליסה קיימים מרכיבים רבים, אך הדרכים למימושם (אותם אכנה “נתיבי מימוש”) אינם כה ברורים. בנוסף, קיימים הבדלים רבים במה שהחברות מציעות ולכל חברה נתיבי מימוש שונים למאפייני המוצר. כעת אדון במורכבות המאפיינת פוליסה זו ואח”כ אציע דרכים לבחינה והשוואה.

פוליסות ניתוחים בחו”ל הקיימות בשוק הביטוח הפרטי כוללת בתוכן הבחנה בין שני מושגים: “ניתוח” ו”ניתוח גדול”.

המושג “ניתוח” מתייחס לכל פעולה פולשנית שקיימת לה הצדקה רפואית שמטרתה ריפוי. ניתוח הוא פעולה שעל פי רוב מחייבת אשפוז של מספר ימים לשם החלמה והתאוששות.

המושג השני “ניתוח גדול” מוגדר לפי מספר ימי האשפוז המלווים את הניתוח. כל פוליסה מגדירה באופן שונה את מספר ימי האשפוז הנדרשים כדי שהניתוח יוגדר כגדול.

בטבלה מוצגים מספר ימי האשפוז שלפיהם יוגדר ניתוח גדול:

קודם כל ניתן לראות כי קיימת שונות גדולה בין חברות הביטוח. ההבדל בין 7 ימי אשפוז ל 10 ימים הוא משמעותי וכל חברה בוחרת מספר ימים שונה כנקודת התייחסות. איילון היא היחידה מבין החברות, שלפי הגדרות הפוליסה, ניתוח גדול מצריך אשפוז של מעל 7 ימים בלבד. במגדל, הכשרה, מנורה מבטחים ו-AIG נדרשים 8 ימים. ואילו בהראל, הפניקס וכלל המספר עולה ל-10 ימים.

בביטוח ישיר ניתוח גדול אינו מוגדר לפי מספר ימים אלא לפי נוסח על פיו מדובר בניתוח שמטרתו הצלת חיים, ניתוח לב פתוח או ניתוח מוח.

ומדוע הגדרת ניתוח גדול חשובה? הסיבה היא שהטבות וזכויות רבות בפוליסה תלויות בשאלה האם הניתוח שבוצע הינו ניתוח רגיל או גדול.

כאן המקום לציין כי פוליסה טובה ואיכותית מתאפיינת בכך שהיא מנוסחת באופן בהיר, לא מתחכמת, עם סייגים מועטים ככל שניתן, ומעל לכל על הפוליסה לעמוד במבחן האדם הסביר.

לפי מבחן האדם הסביר

1) צריך להיות ברור לאדם מן השורה, למה הוא יכול לצפות מהפוליסה בקרות מקרה ביטוח חלילה.

2) צריכה להתקיים ודאות ברמה גבוהה שהפוליסה אכן תעניק את הכיסוי המצופה ממנה במהירות, יעילות ומבלי להערים קשיים מיותרים על התובע.

למשל, פוליסת ניתוחים בחו”ל אמורה לספק שירות של ניתוח בחו”ל למבוטח שעונה על 2 תנאים:

1. יש הצדקה רפואית לקיום הניתוח – זאת בדומה לניתוח בארץ. ההצדקה הרפואית עומדת בבסיס הפוליסה. לא מדובר פה על ניתוחים למטרות אסתטיות ובאופן כללי אדם לא הולך לנתח את עצמו ולהסתכן ללא צורך אמיתי וכדי לפתור בעיה גדולה יותר.
2. המבוטח בחר לקיים את הניתוח בחו”ל ולא בארץ – הסיבות לכך יכולות להיות רבות ומגוונות. למשל: המלצת רופא בארץ, ציוד רפואי טוב יותר, רופא מנתח בעל ניסיון רב יותר ועוד שיקולים. למעשה כל עולם תיירות המרפא מתבססת על כך שלא תמיד אדם יבצע את הניתוח במדינת האם שלו.

ישנו מרכיב נוסף שמשפיע על החלטת המבוטח באשר לפוליסה של איזו חברת ביטוח עליו לרכוש. וכאן מדובר על תנאים הנלווים לשירות עצמו. מעבר לניתוח עצמו, חברות הביטוח מספקות מגוון שירותים נלווים. וכאן חברות הביטוח נבדלות אחת מהשנייה. ניתן כמה דוגמאות לתוספות אפשריות:

1. אחות פרטית שתלווה את המבוטח לאחר ביצוע הניתוח
2. מוסד החלמה בישראל – מרכז רפואי שיאפשר למבוטח תנאי החלמה עדיפים לאחר שסיים את תקופת האשפוז.
3. שיקום הדיבור – כחלק מתהליך השיקום והחזרה לשגרה
4. התעמלות שיקומית
5. ריפוי בעיסוק
6. פיזיותרפיה
7. הידרותרפיה
8. ייעוץ דיאטטי

כל השירותים הללו יכולים לסייע לתהליך ההחלמה לאחר הניתוח. אך הקשר בין מימוש הניתוח לבין השירותים הללו איננו ישיר. כלומר, מעבר לתנאי של ניתוח, קיימות פוליסות בהן לא מספיק לעמוד בתנאי הסף של ניתוח רגיל, אלא צריך שימי האשפוז יהיו רבים מספיק כך שלמעשה יהיה מדובר בניתוח גדול. את הקשר הלוגי הזה כבר קשה יותר לאדם הסביר לעשות ותנאי הפוליסה השונים מקשים עוד יותר על תהליך ההשוואה. ניתן דוגמא:

אדם עבר ניתוח וזקוק לטיפולי פיזיותרפיה. על פי מבחן האדם הסביר אותו אדם עושה את הקישור הבא:

הנחת יסוד א’: ביצעתי ניתוח בחו”ל.

הנחת יסוד ב’: אני זקוק לפיזיותרפיה לצורכי שיקום מהליך הניתוח.

הנחת יסוד ג’: הכיסוי לפיזיותרפיה לאחר ניתוח בחו”ל מופיע בתנאי הפוליסה.

מסקנה מתבקשת: ולכן אני זכאי לממש את הרכיב הזה בפוליסה שרכשתי.

כעת פונה אותו אדם לחברת הביטוח ומבקש לממש את זכאותו. אם הפוליסה נרכשה בחברת כלל ביטוח, הרכיב מופיע באופן הבא:

2.2.5 כיסוי להוצאות נוספות לאחר ניתוח

2.2.5.1 טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק לאחר ניתוח – שיפוי בגין 80% מההוצאות בגין טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק הניתנים למבוטח בהמלצת המנתח, על ידי פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק, לפי העניין, בעל תעודת הסמכה מהרשויות המוסמכות, במהלך שנה ממועד הניתוח, עד לסך של 200 ש”ח לטיפול, ובכל מקרה לא יותר מ-12 טיפולים בגין מקרה ביטוח אחד.

---

נעבור רגע על מה שרשום לנו בסעיף 2.2.5 בפוליסה: רשום “כיסוי להוצאות נוספות לאחר ניתוח“. כלומר אין התניה של מימוש בכפוף להיותו של הניתוח “גדול”. כל ניתוח בחו”ל מכוסה כאן.

כעת, בסעיף 2.2.5.1 אנו רואים כי מדובר בשני כיסויים: פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. נתמקד בראשון שבהם. יש לנו כאן התייחסות לשלושה מרכיבי מימוש:

1. פרק הזמן למימוש – במקרה שלפנינו מדובר ב”שנה ממועד הניתוח”. כלומר ניתן לקיים את הטיפולים תוך שנה ולהינות מהחזר כספי לפי תנאי הפוליסה.
2. גורם מאשר – את הצורך בטיפול צריך שיאשר אחד הגורמים הבאים: המנתח, פיזיותרפיסט או מרפא בעיסוק. ונדרש שהגורם המאשר יהיה בעל תעודת הסמכה.
3. גובה החזר – מקרה ביטוח יזכה בעד 12 טיפולים. ההחזר המקסימלי הינו 200 ₪ וקיימת השתתפות עצמית של 20%. כלומר השווי הכספי המקסימלי של רכיב זה הינו 2,400 ₪.

מסקנה: הפוליסה עונה על תנאי הבחינה שלנו, היא עומדת במבחן האדם הסביר ובעיקרון הסיכוי למימוש הפוליסה.

כעת בדוק איך נראים פני הדברים אם הפוליסה נרכשה דרך חברת הפניקס:

3.1.7.1

במקרה והמבוטח, על מנת להגיע לחו”ל נזקק להטסה רפואית, או במקרה ומדובר בניתוח גדול ישלם המבטח למבוטח הוצאות בגין טיפולי המשך בישראל בגבולות ובתנאים המפורטים להלן

---

כבר בשלב זה אנו רואים כי קיים הבדל מהותי בין הפוליסה של “כלל” לזו של “הפניקס”. ניתן לראות כי קשה הרבה יותר לעמוד בתנאי היסוד של הפניקס. והנה הסיבה: ניתן יהיה לממש רכיבים מסוימים בפוליסה (כגון טיפולי פיזיותרפיה) בשני מצבים: אם המבוטח נזקק להטסה רפואית על מנת להגיע לחו”ל. או אפשרות נוספת: במקרה ומדובר בניתוח גדול.

אז יש לנו קצת עבודת פירוק. הגדרת “הטסה רפואית” מופיעה בסעיף 3.1.2 בפוליסה ומדובר למעשה בסידורי טיסה מיוחדים, כאשר המבוטח נמצא כבלתי כשיר לטוס במחלקת תיירים בטיסה רגילה.

נסכים כי מצבו הבריאותי של המבוטח צריך להיות גרוע במיוחד כדי לעמוד בתנאי זה, ונזכיר לעצמנו כי חברת הביטוח במקרה זה מנתקת את הקשר הישיר בין הצורך הרפואי בטיפול שיקומי לבין האפשרות לממשו ומכניסה כאן תנאי יסוד שמקטין מאוד את הסבירות לקבלת החזר.

“הטסה רפואית” לעניין ס”ק זה- הטסה בסידורי טיסה מיוחדים, מקום בו המבוטח בלתי כשיר מסיבות רפואיות לטוס לחו”ל בתנאי נוסע רגיל במחלקת תיירים בטיסה מסחרית רגילה.

---

אך אל ייאוש, יש אפשרות שניה למימוש הרכיב, והוא, כאמור, קיומו של ניתוח גדול. אז נחזור למלאכת הפירוק ונראה כיצד מגדירים בפניקס את המושג.

את ההגדרה נמצא בסעיף 1.4 ונראה כי יש שלוש אפשרויות לעמידה בהגדרה:

1. אם מדובר בניתוח לב פתוח (לרבות ניתוח מעקפים).

2. אם מדובר בניתוח מוח.

3. אם תקופת האשפוז תעלה על 10 ימים רצופים.

1.4 ניתוח גדול

ניתוח לב פתוח (לרבות ניתוח מעקפים) ו/או ניתוח מח ו/או במקרה ותקופת האשפוז שבמהלכו בוצע הניתוח בחו”ל תעלה על 10 ימים רצופים.

---

אז קודם כל התנאים הללו מעלים כמה שאלות:

• האם יש סיבה ספציפית שבגינה צויינו ניתוחי לב ומוח, האם זה בגלל שהם שכיחים או שקיימת הצדקה אחרת (למשל: טכנולוגית, ניסיון המנתחים) לבצעם בחו”ל?
• ושאלה נוספת, מהו אחוז הניתוחים בחו”ל שהם ניתוחי מוח / לב פתוח.

גם לגבי עניין ימי האשפוז עולות כמה שאלות:

• כמה מתוך הניתוחים המבוצעים מצריכים יותר מ 10 ימי אשפוז.
• האם מדובר על אחוז גבוה או נמוך מסך הניתוחים.

ננסה להתייחס לשאלות אלו בהמשך, אך כרגע די לומר כי גם בלי מענה חד משמעי נראה כי מוערמים קשיים רבים בדרך למימוש הרכיב.

ייתכן ורק קריאת המאמר עד כה גורמת לכם לוותר על אותם טיפולי שיקום. אם בכל זאת צלחתם את תחושת הייאוש והמבוטח עומד בתנאי היסוד שהצגנו, אז נותר לנו לטפל בתנאי המימוש הספציפיים של הרכיב, נעשה זאת “בשביל הספורט” תוך התייחסות לשלושת המרכיבים כמו בפוליסה של “כלל”:

1. פרק הזמן למימוש – כאן מדובר על חובת מימוש תוך 3 חודשים בלבד (לעומת שנה בפוליסה של כלל)
2. גורם מאשר – נדרשת הוראת רופא מומחה בתחום הרלוונטי. זהו נוסח מעט שונה, אך על אותו עיקרון מבחינה מהותית.
3. גובה החזר – אחד לאחד כמו בפוליסה של כלל: 12 טיפולים, תקרה של 200 ₪ והשתתפות עצמית בגובה 20%.

3.1.7.1 ב) טיפולי פיזיותרפיה

המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאות טיפולי פיזיותרפיה שבוצעו עפ”י הוראות רופא מומחה בתחום הרלוונטי תוך תקופה של 3 חודשים ממועד ביצוע הניתוח, עד תקרה של 200 ₪ לטיפול, ולא יותר מ-12 טיפולים בגין מקרה ביטוח ובכפוף לתשלום השתתפות עצמית של 20% מעלות כל טיפול.

---

באיור שלפניכם ישנה המחשה ויזואלית לפוליסה של “הפניקס”. ניתן לראות כי סעיף הזכאות הסופי דומה, אך ההתניות שונות לחלוטין.

כעת אני טוען את הדבר הבא: האופן שבו מנוסחת הפוליסה של הפניקס לא עומדת בשני המבחנים שאני מציב: מבחן הסיכוי למימוש ומבחן האדם הסביר. אני רוצה להתעמק מעבר למה שראינו ולהראות עד כמה קשה לממש את רכיבי השיקום.

מה אומר המחקר בתחום

אז בואו ננסה ללכת בנתיב בקשה שמתווה לנו הפניקס, ונתחיל בניסיון לפצח את הנושא של הטסה רפואית. לצערי אין לי מספיק נתונים ולכן אינני יודע לומר כמה הטסות רפואיות במוצעות בשנה מישראל לחו”ל, באילו מצבי בריאות, כמה מתוכם ניתוחים והאם אלו ניתוחים מתוכננים מראש או דחופים. מה שאני כן יכול לומר הוא שמחיפוש באינטרנט מצאתי כי יש חברות פרטיות במתמחות בתחום של הטסה רפואית, אנסה לתאר מה מצאתי.

ישנה חברה בשם מדאסיס, שמתמחה בהטסות רפואיות. מעיון באתר החברה מצאתי כי מרבית ההטסות הן מחו”ל לישראל או מחו”ל לחו”ל כך שזה לא רלוונטי לנושא הבדיקה שלנו ורק במקרה אחד היה מדובר בהטסה רפואית מישראל לחו”ל. בקצרה, מדובר על פגה שנולדה בישראל עם מום בלב. הניתוח הנדרש היה מורכב ונקבע כי יש לבצעו בארצות הברית וזאת משום שהמומחיות לביצוע הניתוח לא קיימת בישראל. הילדה בת השבוע עברה את הניתוח בארצות הברית. הניתוח ארך 7 שעות ועבר בהצלחה.

ניתן לראות מדוגמא זו כי אכן קיימים מקרים בהם נדרשת הטסה רפואית מיוחדת, אך אלו מקרי קיצון ספורים והנושא של פיזיותרפיה נראה משני לחלוטין לניתוחים מסוג זה.

נעבור לבדיקה של נושא הניתוחים הגדולים

ראשית נבחן את הנושא של ניתוח לב פתוח/ ניתוח מעקפים: על פי אתר כללית, כל שנה מבוצעים בסביבות 5,000 ניתוחי לב בישראל כלומר קיים ניסיון רפואי רב ונראה כי הסבירות שיידרש ניתוח בחו”ל קטנה. יש לציין כי לפי המאמר מדובר בניתוח אלקטיבי (אלקטיבי = מתוכנן מראש) ועל פי המחקרים, מדובר בתקופת אשפוז של 4-5 ימים. אנו מבינים מתוך הנתונים כי

• מדובר בתקופת אשפוז קצרה מ-10 ימים
• זהו ניתוח נפוץ
• מדובר בניתוח אלקטיבי
• קיים ניסיון רב בישראל

לכן לא ברור עד כמה רלוונטי לבצע את הניתוח בחו”ל ומכאן שהסיכוי למימוש שב להיות נמוך

כעת לגבי ניתוח מוח. גם כאן מדובר על פי רוב בניתוח אלקטיבי ובתקופת אשפוז של 4-5 ימים. כמו בניתוחי לב, הניסיון הרפואי בישראל עשיר ולכן הסיכוי לקיום הניתוח בחו”ל נמוך.

כעת לנושא ניתוחים עם מעל 10 ימי אשפוז. על פי נתוני המחקר בישראל, כ-8% מכלל הניתוחים דורשים אשפוז של יותר מ-10 ימים רצופים.

---

כאשר בוחנים את התחומים הרפואיים בהם נדרש אשפוז ממוצע של מעל 7 ימים, אנו מוצאים 3 תחומים כאלו: השתלת מח עצם, טיפול מיוחד בילוד וגריאטריה חריפה.

ברור כי הנתונים רלוונטיים לימי אשפוז בישראל, אך היות ואין בידי נתונים אודות הממוצעים בחו”ל, נצא מנקודת הנחה כי הנתונים דומים יחסית במדינות המערביות.

נעבור ונראה את מידת הרלוונטיות של מקרים אלו לעניינינו:

השתלת מח עצם – 14.5 ימי אשפוז: לא רלוונטי. כיסוי זה מכוסה בפוליסה מסוג “השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל”.

טיפול מיוחד בילוד – 12 ימי אשפוז: לא רלוונטי. טיפול מיוחד בילוד יכול להתרחש בתקופה מוקדמת בחיי הילוד עוד לפני שהוריו רכשו עבורו ביטוח בריאות פרטי. כאן המקום לציין כי תקופת האכשרה בפוליסת בריאות פרטית עומדת על 90 יום. המשמעות, גם אם נרכשה פוליסה עבור הילד עם לידתו ממש, לא ניתן לממש את הפוליסה היות ויש להמתין 90 ימים עד שהכיסויים נכנסים לתוקף. ואם זה לא מספיק, נציין כי במרבית הפוליסות נדרש מילוי של הצהרת בריאות עבור הילד לשם צירופו לפוליסה ומצב בריאותי קיים יכול להיות מוחרג, כלומר מראש החברה תקבל את הילד לפוליסה על כל מרכיביה רק אם הצטרף אליה בריא.

גריאטריה חריפה – 9.9 ימי אשפוז: תלוי בתנאי הפוליסה. הכיסוי רלוונטי בפוליסות שבהם מספר ימי האשפוז הנדרשים נמוך מ-10 ימים.

מהנתונים ניתן להסיק, כי הסיכוי למימוש טיפולי השיקום נמוך ביותר, וזאת כפי ששיערנו מראש. המסקנה המתבקשת היא כי במידה והזכאות לטיפולי שיקום חשובה לרוכש הפוליסה, עליו לבחור בפוליסה שלא מתנה את קיומם בתנאי שמדובר בניתוח גדול/ הטסה רפואית. אפשרות נוספת היא לרכוש כיסוי זה בנפרד (למשל: נספח אמבולטורי או כתב שירות רפואה משלימה).

כיוון שכבר ערכתי השוואה מסוג זה, אציין כי חברות הביטוח שנוסח הפוליסה שלהן מקל בהקשר זה הינן: הכשרה, איילון, כלל, מנורה מבטחים ומגדל. חברות הביטוח שמקשות על מימוש בהקשר זה הינן: ביטוח ישיר, הפניקס, AIG ו-הראל.

לסיכום: חשוב לציין כי אין ברשימה זו משום המלצה על פוליסה של חברה זו או אחרת. קיימים עוד שיקולים רבים ברכישת פוליסה. מטרת המאמר הינה תיאורטית בעיקרה והרעיון הוא לקבל מעט רגישות בדקויות השונות של הפוליסה ולהבין כי קיימים הבדלים משמעותיים בין הפוליסות הנמכרות בשוק הביטוח הפרטי. מי שמכיר פוליסות ותנאים גם יודע לממש את הפוליסה בעת הצורך וגם יודע למה עליו לצפות מהמוצר שרכש.