פוליסות הבריאות הנמכרות כיום מתחדשות אחת לשנתיים וזאת מבלי שהמבוטח נדרש לחתום על הצהרת בריאות חדשה. המאמר מציג יתרון זה על ידי התבוננות במוצר תרופות פרימיום של הראל, ועוקב אחת השדרוגים של המוצר החדש.

בחודש ינואר 2019 עדכנה חברת הביטוח “הראל” את נספח תרופות פרימיום מהנספח הקודם.

תרופות פרימיום, הראל	ישן	חדש
מספר נספח	453	457
תאריך עדכון	10/2017	01/2019

עקב הרפורמה של שנת 2016, הנספח מתעדכן אוטומטית ללקוחות קיימים ואין צורך בחיתום על השדרוג.

קיימים 4 שיפורים לפוליסה: הקלה בתנאי הסף למימוש הפוליסה, הגדלת תקרת הזכאות הכוללת, הגדלת תקרת הזכאות החודשית והגדלת תוספת המימון לתרופות מחוץ לסל.

נציג הסבר מפורט אודות שדרוגים אלו

---

---

הבדל 1: תנאים מצטברים הנדרשים למימוש הביטוח:

בנספח הישן נדרשו 2 תנאים מצטברים לשם מימוש הפוליסה.

1. אישור רופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה (על סמך 2 פרסומים מדעיים).

2. המבוטח חלה בסרטן וקיימת נוכחות של תאים ממאירים

בנספח החדש, לעומת זאת, מספיק 1 מ-2 התנאים הבאים:

1. אישור רופא מומחה בדרגת סגן מנהל מחלקה (על סמך 2 פרסומים מדעיים).

2. על סמך בדיקה גנומית

משמעויות:

השינוי חשוב משני טעמים: קודם כל קל יותר לעמוד בתנאי אחד מאשר לעמוד במצטבר בשני תנאים. ככל שתנאי הפוליסה מקילים יותר עם המבוטח, כך הסיכוי למימוש עולה.

בנוסף, הנספח החדש ממצה באופן טוב יותר את מהות הפוליסה, שכן הוא מסתמך על תוצאות הבדיקה הגנומית שביצע המבוטח. בדיקה זו היא אשר אמורה לאתר את הגנים החולים ולהציע דרכי פתרון.

להלן גרף המציג את השינוי הראשון:

להלן ההבדלים כפי שהם כתובים בפוליסה עצמה (שינוי הנוסחים מודגש בצהוב):

הבדל 2: סכום כיסוי מקסימלי

ההבדל השני קשור לתקרת סכום הביטוח. מדובר על היקף המימון שתעניק הראל עבור התרופה. בהראל, סכום הביטוח אינו מתחדש בנספח זה ותרופות לא יכוסו מעל לתקרה שנקבעה בתנאי הפוליסה.

בנספח הישן, סכום הביטוח לתרופות גנומיות (מותאמות אישית) עמד על 600,000 ₪.

בנספח החדש, הסכום עלה ל 1,000,000 ש”ח (מליון ש”ח). מדובר בעליה משמעותית של 66% בגובה הכיסוי וללא עליה במחיר המוצר.

משמעויות: השינוי משקף את אחת הסיבות הטובות ביותר לעבור למוצרים שאחרי הרפורמה בשוק ביטוחי הבריאות. בעבר המוצר לא היה מתעדכן והמבוטחים נשארו עם רמות כיסוי נמוכות שאינן מתאימות לתנאי השוק המשתנים. יש לזכור, כי השינוי בגובה הכיסוי נדרש בין היתר לאור כניסתן של תרופות חדשות ויקרות וכי עצם הבדיקה הגנומית מרחיבה את סל האפשרויות ומנעד המחירים.

להלן גרף המציג את השינוי השני:

להלן ההבדלים כפי שהם כתובים בפוליסה עצמה (שינוי הנוסחים מודגש בצהוב):

הבדל 3: תקרה חודשית מקסימלית

ההבדל השלישי קשור לתקרת הכיסוי החודשי המקסימלית

1. בנספח הישן, תקרת הכיסוי החודשית עמדה על 50,000 ₪. כלומר, אם עלות התרופה במצטבר הייתה גבוהה מסכום זה, המימון מצד חברת הביטוח היה נפסק.
2. בנספח החדש, הוכפלה למעשה תקרת הכיסוי החודשית וכעת היא עומדת על 100,000 ₪

משמעויות:

המשמעות העיקרית היא שלמעשה הורחב מנעד התרופות המוצעות לטיפול, שכן ככל שהסכום לפיצוי חודשי גבוה יותר, כך כמות התרופות האפשריות עולה.

להלן גרף המציג את השינוי השלישי:

להלן ההבדלים כפי שהם כתובים בפוליסה עצמה (שינוי הנוסחים מודגש בצהוב):

הבדל 4: תוספת לנספח “תרופות מחוץ לסל”

הנספח “תרופות פרימיום” הוא למעשה הרחבה של תוכנית הבסיס “תרופות מחוץ לסל”. במילים אחרות, לא ניתן לרכוש תרופות פרימיום בנפרד או על בסיס מוצר אחר ומדובר למעשה במוצרים משלימים. השינוי הרביעי הינו עליה בסכום הביטוח של כיסוי הבסיס.

1. בנספח הישן, הכיסוי כלל תוספת של 1,000,000 ₪ מעבר לסכומי הביטוח בכיסוי הבסיס. התוספת אינה מתחדשת, והיא קבועה לכל תקופת הביטוח.
2. בנספח החדש, הוכפלה התוספת ועלתה ל 2,000,000 ₪.

משמעויות

הגדלת כיסוי הבסיס ב-2 מליון שח לא משפיע ישירות על נספח תרופות פרימיום, אך הוא משדרג את נספח תרופות מחוץ לסל. מי שרוכש את שני הכיסויים גם יחד יזכה למימון תרופות מחוץ לסל בסכום שאינו מתחדש על סך 2 מליון שח ובנוסף, סכום של מליון שח המתחדשים אחת לשנה.

כאמור, ההטבה אינה חלה על “תרופות פרימיום”, שם סכום הביטוח הינו מליון שח ללא חידוש.

להלן גרף המציג את השינוי השלישי:

להלן ההבדלים כפי שהם כתובים בפוליסה עצמה (שינוי הנוסחים מודגש בצהוב):

לסיכום: ארבעת ההבדלים שהוצגו מצביעים על הצלחה של הרפורמה בשירותי הבריאות הפרטיים. בהפרש של פחות משנה וחצי, נוסח נספח שכמעט מכפיל את סכומי הביטוח והזכאות, וכל זאת ללא עליה במחיר המוצר ומבלי שהמבוטח נדרש להצהרת בריאות עבור התוספות. הידיעה כי המוצרים מתעדכנים בהתאם לשינויים בשוק מעניקה למבוטח שקט נפשי וידיעה כי מדובר במוצר לטווח ארוך.