פורסם לראשונה בתאריך 26.4.2019

בניית פוליסת בריאות ברמת משפחה מחייבת ידע מקדים. אחרי קריאת המאמר יהיו בידיכם נתונים שיסייעו לכם להימנע מטעויות בעת רכישת ביטוח בריאות עבור משפחתכם.

כלל ראשון: אפשר לנשום לרווחה, על כולנו חל חוק ביטוח בריאות ממלכתי

בישראל החל משנת 1995 קיים ביטוח בריאות ממלכתי. מדובר על ביטוח לו זכאים כל אזרחי ישראל. הסכום לביטוח נגבה דרך תלוש השכר. ישראל נחשבת לאחת מהמדינות המתקדמות בעולם מבחינת איכות מערכת הבריאות. למרות שלא הכל ורוד ויש הרבה קשיים וכשלים במערכת, אנחנו עדיין נהנים על פי כל פרמטר בינלאומי מרמת בריאות גבוהה מאוד.

כל שנה נכנסות תרופות חדשות לסל, יש לנו גישה לניתוחים ללא השתתפות נוספת דרך המערכת הציבורית ומדובר על כל סוגי הניתוחים. גם מבחינת מדדי בריאות שזה אומר אחוזי תמותת תינוקות, משך חיים ומחלות שונות, בכל הפרמטרים האלו אנו ממוקמים גבוה מאוד בעולם, במקומות הראשונים. אפילו במחקר שנערך לאחרונה מסתבר שאנו המדינה שבה יש הכי פחות מקרי תמותה אשר קשורים לאכילה לקויה.

אז המסקנה הראשונה לפני שרצים לרכוש ביטוחי בריאות היא לנשום עמוק, להירגע ולדעת שבישראל עדיין אף אחד לא מת מרעב וממחלות בלי שלאיש יהיה איכפת. זה לא המצב פה. אבל יחד עם זאת, יש לנו אחריות גם כלפי עצמנו, גם כלפי ילדנו. והאחריות הזו, לתפיסתי מחייבות אותנו להבין לפחות קצת גם בנושא פיננסים וגם בנושא בריאות.

עם התובנות הללו אנחנו יכולים להיות גם בריאים יותר, גם עשירים יותר וגם מאושרים יותר. אבל זה דורש מאיתנו להיות קשובים וללמוד כמה כללי יסוד ולהיות אחראיים על קבלת ההחלטות שלנו. וסליחה על הדידקטיות.

כלל שני: אי אפשר לנתק בין תכנון פיננסי לתכנון פוליסת בריאות

אז את הכלל הזה שאני הולך לדבר עליו חשוב מאוד שאנשים יכירו ויפנימו, והכלל הוא שחשוב מאוד להבין כי תחומי הבריאות והפיננסים כרוכים זה בזה וקשורים אחד לשני באופן שמחייב הסתכלות מקיפה ורחבה.

מה שצריך להבין כאן הוא שכאשר רוכשים פוליסת בריאות אנחנו בעצם מתמחרים סיכונים. לכן, בהרבה מקרים הרציונל לפוליסת בריאות כזו או אחרת תהיה השאלה, האם אנו נוכל לעמוד בהוצאות הבריאות אם חס וחלילה יקרה לנו או לבני משפחתנו אירוע בריאותי כזה או אחר.

אם המסקנה היא שיהיה לנו קשה לעמוד בתוצאות המקרה הביטוחי, נעשה מיקור חוץ לאותו מקרה רפואי על ידי רכישת פוליסת בריאות מתאימה.

>> קריאה נוספת: העיקר הבריאות! שאלות ותשובות למבוטח המתחיל

יש איזון עדין שצריך לשמור עליו: פוליסות בריאות עולות כסף, ואירועים בריאותיים עולים גם כסף, אז במובן מסוים אם אנחנו יכולים לחסוך כסף ולייעד אותו למקרים של מחלות/ תאונות המשמעות היא שאנחנו יכולים לבנות לנו ולבני משפחתנו פוליסת בריאות שמורכבת פשוט מחיסכון שמטרתו לשמש רק למקרי בריאות שהוגדרו מראש.

באופן כזה אנחנו יכולים אפילו לבטל חלק מפוליסות הבריאות או להקטין את היקף הכיסוי ולסמוך על החיסכון הייעודי שלנו.

כלל שלישי: בפנסיה שלנו יש מרכיבים ביטוחיים

בשנת 2008 יצא בישראל חוק פנסיה חובה. החוק הזה הוא מאוד מהפכני ואני אסביר מדוע. הזכות פנסיה חובה על עובד בישראל זכאי לקרן פנסיה שבה הוא והמעסיק מפקידים בסביבות 20% מהשכר לחיסכון פנסיוני. המטרה הבסיסית והיסודית היא שאנשים בגילאי פרישה לא יצטרכו להתבסס רק על ביטוח לאומי וחסכונות פרטיים לקיום היומיומי שלהם. לכל אזרח ייצבר סכום כסף שאותו הוא יקבל בצורה של קצבה חודשית. אז כבר הרעיון הזה הוא מבריק, אבל לפנסיה יש עוד כמה מרכיבים מאוד חשובים מעבר לקצבה.

ראשית, הפנסיה כוללת בתוכה כיסוי ביטוחי למקרה של נכות וסיעוד. המשמעות היא שמבוטח שכתוצאה מתאונה או מחלה אינו יכול לעבוד באופן לפרק זמן כלשהו או מבוטח שיכול לעבוד אבל רק באופן חלקי עקב מחלתו, יקבל למעשה את השכר או השלמה לשכר דרך קרן הפנסיה.

שנית, עוד מרכיב שקיים בפנסיה הוא כיסוי למקרה של פטירה. זה נקרא כיסוי שאירים והרכיב הזה יודע לתת קצבה לבן/ בת הזוג של המבוטח ולילדים עד גיל 21. בזכות המרכיב הזה, משפחה של מבוטח שנפטר יכולה לקבל קצבה חודשית לכל החיים. הדבר הזה הוא חשוב ביותר והשווי שלו יכול להגיע למאות אלפי ואף מיליוני שקלים.

כלל רביעי: ביטוחי בריאות וסיעוד דרך קופות החולים

אחת הסיבות להצלחה הכבירה של מערכת הבריאות הישראלית נעוצה בכך שמתקיימות למעשה כמה מערכות בריאות ברמות שונות. בדרך כלל מקובל להסתכל על חוק ביטוח בריאות ממלכתי כעל הרמה הבסיסית והיסודית ביותר.

מעל הרמה הזו נמצאים ביטוחי הבריאות של קופות בחולים. כל אזרח בישראל צריך להיות משויך לאחת מארבע קופות החולים הקיימות: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. וכל קופת חולים מציעה למעשה 2 רמות של ביטוחי בריאות פרטיים שכל אחד מהם כולל עשרות כיסויים.

קופות החולים גם מציעות גם ביטוח סיעודי קולקטיבי שמנוהל דרך חברות הביטוח. מבלי להיכנס לפרטים הקטנים, מה שחשוב לדעת הוא שרכישה של אחד משני הרבדים של ביטוחי השב”ן בתוספת לביטוח סיעודי של קופת החולים מעניקים כיסוי ביטוחי חשוב ברמה גבוהה ובעלות סבירה.

כלל חמישי: ביטוחי הבריאות הפרטיים דרך חברות הביטוח

ביטוח בריאות הוא שם כולל להרבה סוגים של ביטוחים, אני אוהב לחלק את הביטוחים האלה ל”עולמות ביטוח” הבאים: ביטוחי בריאות, כתבי שירות, סיעוד, מחלות קשות, תאונות אישיות. מה שחשוב להבין כאן הוא שלא ניתן להתבסס רק על עולם ביטוח אחד, צריך לתת את הדעת על כל עולמות הבריאות ולהכיר את היחסים ביניהם.

אני לא נכנס כרגע למוצרים הספציפיים שבכל אחד מהעולמות אבל מה שכן חשוב לי להדגיש הוא שניהול סיכונים בבריאות זה כמו פיצה – כל משלוש מתאר לצורך העניין סוג אחר של מרכיב ביטוחי אבל לא ניתן לחזות מראש על איזה משולש בריאות אתם יכולים ליפול. ואז מה שעלול לקרות הוא שמבוטח רוכש 2 משולשי סיעוד ו-6 משולשי מחלות קשות אבל בפועל המקרה הביטוחי שלו מצריך תרופה מחוץ לסל, ועל המרכיב הזה הוא דווקא ויתר. זו הסכנה, ולכן התיק הביטוחי צריך להיות מאוזן והגיוני עם תוספות טובות כדי שלא “נאכל אותה” בטעם או במחיר.

סיכום ביניים וצעדים ראשונים:

אז עד עכשיו למדנו סדרה של כללים ואני אתן את המסר של הדברים בקצרה: יש לנו מערכת בריאות טובה אך אנו צריכים לפעול בשני מישורים: יכולת פיננסית חזקה ופוליסות בריאות מתאימות. הנושא של יכולת פיננסית מבוסס קודם כל על קרן פנסיה איתנה עם כיסויים ביטוחיים מלאים. עדיין בצד הפיננסי צריכה להיות לכל בן משפחה תוכנית חיסכון ייעודית לנושא של הוצאות בריאות. אנחנו מדברים על סדרי גודל של 200,000 ש”ח ברמת משפחה. בצד השני של אנו נדרשים לבניית תוכנית ביטוחי בריאות שמצד אחד לא תהיה יקרה מידי אך מצד שני תענה על צורכי הביטוח באופן מקיף עד כמה שניתן.

לפני שנתקדם, הנה כמה צעדים שכל מבוטח יכול לעשות בנושא פנסיה וכך לחזק גם את הפן הביטוחי וגם את הפן של החיסכון. אני מציע לכל אחד ואחת מכם ללכת עם הרשימה הזו לסוכן הביטוח, להתייעץ ולעשות את השינויים שנראים לכם, הנה הרשימה:

1. לבטח את כל השכר בקרן הפנסיה (או בביטוח מנהלים בכפוף להתייעצות עם סוכן הביטוח)
2. להעביר את הפנסיה למסלול מנייתי
3. לדאוג שמסלול הביטוח שלכם מבטח אתכם על 75% לנכות ו-100% שאירים
4. למי שיש מסלול ביטוח ישן בקרן הפנסיה, לראות אם הוא כולל רכיב שאירים של 85% לבת הזוג ו-15% לילדים. אם זה המצב אצלכם – בשום פנים לא לעבור מסלול. היום המקסימום האפשרי הוא 60% לבת זוג ו-40% לילדים.
5. לחתום על סעיף “נכות מתפתחת” אשר מגדילה את הקצבה אוטומטית ב-2% בשנה במקרה של נכות.
6. להוסיף “מטריה ביטוחית” בקרן הפנסיה
7. להפקיד עצמאית עוד 320 ₪ נוספים מידי חודש.
8. לא לבטל פרנצ’יזה
9. לעדכן פרטי בת זוג וילדים
10. לעדכן מוטבים
11. לבחור מסלול פרישה 67
12. לא למשוך פיצויים
13. לדאוג לחתום על “הסדר ריסק” בעת מעבר עבודה ולדאוג שהקרן תמיד בסטטוס “פעיל”
14. לוודא שההפקדות בפנסיה מופיעות

מי שידאג ליישם את העקרונות האלו יזכה יגלה שהפנסיה היא מוצר מעולה, שמעניק כיסוי גבוה ביותר בעלות נמוכה ונותן מענה למקרים של: סיעוד, מחלות, קצבה, חיסכון, ביטוח למקרה מוות ואפשרויות הלוואה. בכל מקרה רק נסתייג ונאמר שההתייעצות צריכה להיות פרטנית ומותאמת אישית לכל מבוטח.

כלל שישי: עקרונות מנחים לתמחור פוליסה ברמת משפחה

אחרי שלמדנו איך להוציא את המקסימום מקרן הפנסיה, בחלק הזה אני אתן מספר עקרונות שלדעתי מהווים את הבסיס לפוליסת בריאות איכותית.

אני נותן כרגע כדוגמא משפחה לפי הפרופיל הבא: גבר בן 45, אישה בת 40, ילד בן 10 וילדה בת 5. מה שאני עושה זה מכין מעין רשימת קניות לפוליסה. אתם מוזמנים לקחת את הרשימה הזו לסוכן הביטוח שלכם ולוודא איתו שיש לכם את כל המצרכים

מחיר: דבר ראשון אני לא מאמין שפוליסת בריאות צריכה להיות יקרה מידי ליכולת הכלכלית של המשפחה. מצד שני פוליסה זולה שחסרים בה מרכיבים היא גם לא מומלצת. אני הייתי הולך לפי כללי האצבע הבאים:

תנו לפוליסה תקציב בהתאם לחישוב הבא: סכום הגילאים של בני המשפחה כפול 5, כפול 10 וכפול 15. התוצאה הראשונה תכונה: פוליסת ארד, השנייה: פוליסת כסף, והשלישית: פוליסת זהב. כל משפחה תבחן את העלות לפי יכולותיה הכלכליות.

במקרה שלנו 45+40+10+5=100, נכפיל פי 5 ותתקבל התוצאה 500, נכפיל פי 10 ונקבל 1,000 ואם נכפיל פי 15 נקבל 1,500 כלומר, טווחי העלות החודשית ברמת משפחה הינם 500, 1,000 או 1,500 שקלים בחודש לכל המשפחה.

בנוסף, אני ממליץ שההורים יממנו את הילדים עד גיל 25 בלבד. אחרי גיל זה התשלום עובר לילדים.

כלל שביעי: תמחור חיסכון משפחתי למצבים רפואיים מורכבים

כאמור, בצד פוליסת בריאות איכותית יש לבנות פוליסת חיסכון יציבה. ההמלצה שלי היא לפתוח תוכנית חיסכון ייעודית לבריאות באותו סכום שהמשפחה בחרה להקדיש לפוליסת הבריאות. יעד ריאלי לפוליסה יכול לנוע בין 100,000 ל- 200,000 ברמת משפחה.

ניתן דוגמא: משפחה בחרה בפוליסת ארד בעלות חודשית של 500 שח. במקביל נפתחה תוכנית חיסכון לבריאות לה יוקצו 500 שח נוספים בחודש. מטרת החיסכון להגיע ל 100,000 שח. ברגע שזה יקרה, ייפסקו ההפקדות לתוכנית החיסכון.

בהנחת ריבית שנתית של 5%, ניתן לחשב ולמצוא כי בתוך 12 שנים יושג היעד.

הערה: מי שמעוניין במחשבון חיסכון אינטרנטי, אני השתמשתי לצורך הסימולציה במחשבון של אתר “האוצר שלי”:

>> לחצו כאן לשימוש במחשבון

כעת יש בידי המשפחה פוליסת חיסכון המעניקה לה שקט נפשי רב. הסכומים שנחסכו יכולים לשמש את המשפחה לטיפולים רפואיים שונים. כמו כן, החיסכון ממשיך לצבור תשואות עם השנים.

כלל שמיני: עקרונות מנחים לבניית ביטוח

להלן עקרונות יסוד לבניית ביטוח מקיף בתחום הבריאות:

כיסוי ביטוחי בקופות החולים: יש לדאוג שכל המשפחה מכוסה דרך קופת החולים בכיסויים הבאים:

• שב”ן רובד בסיס לפחות
• סיעוד קופת חולים

בריאות: יש 4 כיסויים שמהווים את הבסיס לפוליסת בריאות פרטית והם צריכים להופיע בפוליסה של כל בני המשפחה:

• השתלות
• תרופות מחוץ לסל
• תרופות בהתאמה אישית
• ניתוחים בחו”ל

סיעוד: בהנחה שיש לכל בני המשפחה סיעוד קופת חולים, יש לרכוש את ההשלמה הבאה בהתאם לגיל המבוטח:

• עד גיל 49: סיעוד בפיצוי 5,500 שח עם תקופת המתנה של 5 שנים
• גילאים 50 עד 59: סיעוד בפיצוי 4,500 שח עם תקופת המתנה של 5 שנים
• גילאים 60 עד 69: סיעוד בפיצוי 3,500 שח עם תקופת המתנה של 5 שנים

*המאמר נכתב לפני שבוטלו פוליסות הסיעוד הפרטיות. בהקשר זה, למי שמחזיק פוליסת סיעוד פרטית, ההמלצה היא שלא לבטלה.

מחלות קשות:

• עד גיל 25: פיצוי לסרטן 100,000 ₪ + פיצוי למחלה קשה 100,000 ₪
• גיל 26 עד 40: פיצוי למחלה קשה 100,000 ₪
• גיל 41 עד 50: פיצוי לסרטן 100,000 ₪

כתבי שירות מותאמי גיל:

• עד גיל 69: אבחון מהיר
• עד גיל 12: רפואה אישית מקוונת
• גיל 30 עד 45: אמבולטורי (מומלץ במיוחד עבור נשים)
• גילאים 50 עד 69: ניהול רפואי אישי

כלל תשיעי: יצרנים מומלצים לפי מרכיבי ביטוח

להלן טבלת יצרנים מומלצים לפי מרכיבי ביטוח

הסברים:

סיעוד

* המאמר נכתב לפני שבוטלו פוליסות הסיעוד הפרטיות. בהקשר זה, למי שמחזיק פוליסת סיעוד פרטית, ההמלצה היא שלא לבטלה.

בפוליסות סיעוד אחד הפרמטרים החשובים לבחינה הוא הנושא של הגדרת הניידות. במגדל, הראל והפניקס קיימת הגדרת ניידות משופרת ולכן הן עוברות את הסף היסודי לבחינת פוליסת סיעוד. בכלל ואיילון הגדרת הניידות איננה משופרת מה שמוציא אותן מבחינתי מהמשחק של פוליסות סיעוד.

בפרמטר סיעוד נבחרו מגדל, הראל והפניקס.

מדוע נבחרה מגדל:

• העלויות לסיעוד בפוליסות עם תקופת המתנה ארוכה נמוכות משמעותית מאשר בשאר החברות
• יש מרכיב של פיצוי המשפחה במידה והמבוטח נפטר לפני שהספיק לממש 18 תשלומי גמלת סיעוד.
• מגדל מצטיינת מבחינת החרגות. ההחרגות בפוליסה מיטיבות עם המבוטח

מדוע נבחרה הראל:

• להראל יש רכיב בפוליסת הסיעוד שנקרא סיעודי גמיש: מאפשר להרחיב פוליסה עם תרופת המתנה ארוכה לפוליסה לכל החיים ללא חיתום. מאפיין נוסף במרכיב זה הוא שניתן בגילאים מסוימים להגדיל את הכיסוי הביטוחי לסיעוד ללא חיתום
• להראל יש רכיב שנקרא סיעוד מתאונה: הראל היא חברת הביטוח היחידה בישראל שמאפשרת לרכוש רכיב זה. פוליסות הסיעוד של קופות החולים מחריגות סיעוד שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה והפוליסה של הראל בעצם משלימה את הנדרש בפן הביטוחי.

מדוע נבחרה הפניקס:

• לפניקס פוליסת סיעוד איכותית ויציבה

בסיעוד לא מומלץ לרכוש פוליסות של כלל ואיילון:

• הסיבה נעוצה בכך שבפוליסות אלו הגדרת הניידות איננה משופרת. כלומר, מבוטח המרותק לכיסא גלגלים אינו נחשב לסיעודי כל עוד הוא מסוגל להניע את הכיסא עם הידיים או באמצעות לחיצה על כפתור.

>> לקריאה נוספת: על חורים שחורים ונקודות אור – המאמר הכי חשוב שתקראו על סיעוד

בריאות

בהקשר זה אנו מדברים על כיסויי הבסיס: השתלות, תרופות מחוץ לסל, תרופות בהתאמה אישית, וניתוחים בחו”ל

ישנם הבדלים רבים בין הפוליסות של חברות הביטוח השונות. מבלי להיכנס לדקויות, החברות הטובות ביותר מבחינת עלות הן: איילון, AIG וביטוח ישיר.

מבחינת איכות הכיסוי בולטות לטובה מגדל, מנורה ו-AIG.

מחלות קשות:

מבחינת כיסוי וגם מבחינת עלות, מי שמעוניין להשאיר את הכיסוי לגילאים מבוגרים אני ממליץ לו ללכת כל הראל או מגדל. בהראל הכיסוי רחב, הפוליסה איכותית והמחיר הופך לקבוע בגיל 65. לפי המודל של הראל, כל שנה החל מגיל 65 גובה הפיצוי יורד ב-5%. לדעתי זו דרך מאוזנת לשמור על היחס בין העלות של הפוליסה לבין המחיר. במגדל גם העלות הופכת לקבועה מגיל 65, אבל שם עד גיל 70 הפוליסה מעניקה פיצוי מלא והחל מגיל 70 הפיצוי יורד ב-50%. המשמעות של זה היא שמי שמעוניין בכיסוי עד גיל 75 שיבחר בהראל ומי שמעוניין בכיסוי עד גיל 70 שיבחר במגדל.

מנורה מבטחים היא לדעתי החברה עם הפוליסה הטובה ביותר בשוק למחלות קשות, בין היתר מכיוון שאין הגבלה על מספר המקרים שניתן לתבוע. מבחינת המחיר זו גם פוליסה מאוד משתלמת לנשים מעשות ולא מעשנות. לגבי גברים, הפוליסה יקרה יחסית בגילאים מבוגרים וצריך לקחת זאת בחשבון.

הפוליסה של כלל יחסית זולה בגילאים צעירים, כלומר עד גיל 55. הבעיה בפוליסה הזו היא שהיא שואבת מהגדרת הסיעוד של כלל שהיא בעייתית ובנוסף העלות שלה מאוד גבוהה בגילאים מבוגרים.

הפוליסה של הפניקס גם מצויינת, אבל גם יקרה בצורה קיצונית בגילאים מבוגרים והופכת לממש לא משתלמת בגילאים אלו. מי שהולך עם הפניקס או כלל, עדיף שיעשה זאת רק עד סביבות גיל 55 ולא מעבר לכך.

הפוליסה של ביטוח ישיר נחותה יחסית לשאר השוק שכן היא מכסה 18 מחלות בלבד. רק לשם השוואה, מנורה מכסה 35 מחלות, הראל 39 מחלות והפניקס 41 מחלות ואירועים שונים. בנוסף, הכיסוי תקף למחלה אחת בלבד.

לסיכום

במאמר הוצגה סקירה של מספר כללים וקרונות בנושאי הפנסיה, הבריאות והחיסכון. אני אתמצת אותם בקצרה:

1. יש למצות עד תום את יכולותיה של קרן הפנסיה – סיכום ביניים וצעדים ראשונים
2. יש להקים חיסכון חודשי למקרה של אירוע רפואי מורכב – כלל שביעי
3. יש לרכוש פוליסת בריאות מקיפה ואיכותית (זה לא חייב להיות יקר) – כלל שמיני
4. יש לשים לב באילו חברות ביטוח אנו רוכשים את מוצרי הבריאות שלנו – כלל תשיעי

אני מקווה שהמאמר יעזור לכם בקבלת החלטות ובפגישה הבאה עם סוכן הביטוח.

נכתב בתאריך: 26.4.2019