כאשר רוכשים ביטוח סיעודי דרך קופת החולים חשוב לדעת כי מוצר זה לא יכסה אתכם במקרים רבים בהם תגיעו למצב סיעודי. גם במוצרי הסיעוד הפרטיים יש מגבלות שונות. לאחר קריאת המאמר תדעו לאילו מאפיינים יש לשים לב על מנת לרכוש הגנה מיטבית ולא ליפול בין הכיסאות.

במאמר זה ננסה להאיר מספר נקודות קריטיות שאזרחים רבים לא מודעים להם כלל. מדובר במעין “חורים שחורים” הנמצאים בתנאי פוליסות הסיעוד הנמכרות כיום, ואשר הופכים לידועים רק ברגע של תביעת הפוליסה, כלומר, בשלב מאוחר מידי מכדי לבצע שינוי לטובת המבוטח. מטרתנו להעניק את הכלים הנדרשים לרכישה מושכלת של פוליסת סיעוד מבעוד מועד.

עלות הטיפול במבוטח סיעודי גבוהה מאוד וכוללת תשלום למטפל, מוצרי ספיגה, תרופות והוצאות מחיה. הסכומים משתנים אך לצורך מאמר זה נניח כי בממוצע מדובר על עלות חודשית של 8,000 ש”ח בבית ו- 16,000 ש”ח במוסד.

רבים מקשרים את המצב הסיעודי לחוסר תפקוד כתוצאה מזקנה ומחלה בלבד. אך מצב סיעודי יכול לקרות לכל אדם, בכל גיל ובמכל מצב. כ-20% ממקרי הסיעוד מתרחשים דווקא באוכלוסיות צעירות, הרבה לפני גיל 65.

המצב הסיעודי עלול להיגרם מסיבות שונות וחשוב להיערך לכך בעת רכישת הביטוח הסיעודי.

אם תשאלו את האדם הממוצע למה הוא מצפה מפוליסת סיעוד איכותית, בוודאי יענה בפשטות כי פוליסה כזו תיתן מענה במידה ויהפוך לסיעודי.

כאן מגיע ההבדל בין תפיסת המבוטח הממוצע לבין האופן שבו מנוסחת פוליסת ביטוח. הפוליסה כוללת בתוכה החרגות ותנאים שברגע האמת יובילו לדחייה אפשרית של התביעה.

חשבתם שיש לכם כיסוי סיעודי? חשבו שוב. על הישראבלוף שישאיר אתכם גם נכים וגם מרוששים

לדוגמא: מחצית מאזרחי ישראל מבוטחים בפוליסת הסיעוד של קופות החולים. נניח שאתם נכללים בחלק זה של האוכלוסייה ומתוך אחריות לעתיד רכשתם לכם ולבני משפחתכם פוליסת סיעוד דרך קופת החולים. השיבו על השאלה הבאה: למה אתם מצפים מהפוליסה? מבין כל התשובות האפשריות, קשה לי להאמין שתשובתכם תהיה: כיסוי המצב סיעודי לחמש שנים בלבד, לא מתאונת דרכים ולא מתאונת עבודה.

כעת הביטו על סעיף 9.7 לפוליסה של קופת חולים כללית (הסעיף תקף גם בשאר קופות החולים) וראו כי מצבים אלו מוחרגים מתנאי הפוליסה. המשמעות: בקרות מקרה ביטוח הפוליסה הסיעודית בלתי ניתנת למימוש ודין התביעה להידחות.

9. חריגים לכיסוי

9.7 מקרה ביטוח שאירע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל”ה-1975, או תאונת עבודה כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ”ה-1995, שהוכרה בידי המוסד לביטוח לאומי

---

שאלו את עצמכם: האם הורים המבטחים את ילדיהם דרך קופת החולים מפנימים את העובדה שילדיהם לא יהיו זכאים לפיצוי אם חס וחלילה יגיעו למצב סיעודי עקב תאונת דרכים?

כעת נניח כי המבוטח אכן עונה להגדרות הסיעוד ואף מתחיל לקבל תגמול חודשי. שימו לב כי תקנון הקופה קובע במפורש שהפיצוי לסיעוד עומד על 5,500 ₪ לחודש ולתקופה מקסימלית של 5 שנים ראשונות.

גם כאן ראוי שנעצור ונחשוב, מה לגבי מצב שבו מבוטח מקבל פיצוי חודשי של 5,500 ש”ח למשך חמש שנים, אך מצבו הסיעודי נמשך כ-8 שנים. מאין יגייס את 198,000 השקלים הנותרים? והאם נערך למצב זה מראש?

במשך כמה חודשים ישולמו תגמולי הביטוח

עד 60 חודשים

---

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)

5,500 ש”ח

ושאלה נוספת, אם עלותו החודשית של המטפל כ- 8,000 ₪ והפיצוי עומד על 5,500 ₪ בלבד, כיצד יגויסו 2,500 השקלים הנוספים לאותן 5 שנים ראשונות?

המסקנה היא כי בעת רכישת פוליסה יש לצמצם עד כמה שניתן את מרחב אי-הודאות ולנסות ולרכוש פוליסה מקיפה במחיר סביר. הדבר אפשרי אך דורש תשומת לב, ידע והיכרות עם המוצרים השונים בענף.

איך מוודאים שיש לנו כיסוי סיעודי שאשכרה יאפשר לנו לחיות במצב קטסטרופה?

כדי לצמצם את מרחב הטעות, נרצה לשים לב ל-6 פרמטרים בעת רכישת ביטוח סיעודי, ואלו הם:

מצב סיעודי בבית

כ-75% מאלו הנמצאים במצב סיעודי, נמצאים בבית ולא במוסד. העלויות בבית נמוכות משמעותית וכוללות: התאמת הבית למצב הסיעודי ועלות מטפל.

מצב סיעודי במוסד

מוסד סיעודי יקר בדרך-כלל פי 2 מטיפול בבית. המוסד מאפשר השגחה 24 שעות ביממה, פעילויות, צוות רפואי, חברה, מזון ומתן מענה מלא לצרכי המבוטח. יש לשים לב כי 25% מהסיעודיים מטופלים במוסד. מספר גבוה יחסית לכשעצמו. אך נמוך בהשוואה בינלאומית. ייתכן כי אחת הסיבות יכולה להיות העלות הגבוהה ומכאן ויתור על שירות זה לא בשל היעדר התאמה אלא בשל חסרון כיס. אנו נעדיף שתהיה לנו אפשרות בחירה וכן חשוב לאפשר מרווח כלכלי שיתאים גם למצב זה.

סיעודי לתקופה של 5 שנים 

לפי נתוני ביטוח לאומי, מצב סיעודי ממוצע נמשך כ-6.5 שנים. מדובר על פרק זמן ארוך יחסית וגבוה בהרבה מהממוצע לפני 20 שנה, שעמד על 3 שנים בלבד. אנו למדים כי ככל שהרפואה משתפרת ותוחלת החיים עולה, כך עולה בהתאמה פרק הזמן שבו אנשים שוהים במצב סיעודי.

מתוך כלל המבוטחים הסיעודיים, כ-20% מהם יהיו סיעודיים לתקופה העולה על 5 שנים.

זכרו! פוליסת סיעוד משמשת את המבוטח עשרות שנים קדימה ולכן נצא מתקופת הנחה שממוצע הסיעוד יעמוד בעתיד על בין 8 ל-12 שנים.

בנוסף, הזמן הממוצע לא מציין את השונות (שונות=מושג סטטיסטי המתייחס למרכיבי הממוצע) בין מצבי הסיעוד השונים. אדם סיעודי מאלצהיימר בריא בגופו ויכול לחיות גם 10 שנים במצב זה. לעומתו, מי שסיעודי עקב מחלה קשה יכול לחיות פרק זמן קצר בהרבה במצב סיעודי. הממוצע יהיה 5 שנים, אך היערכות ל-5 שנים בלבד תהיה מטעה שכן הממוצע מתעלם מערכי הקיצון.

לפיכך, קיים סיכון ברכישת פוליסה המספיקה לתקופה מוגבלת של 3 או 5 שנים בלבד. העלויות בסוף התקופה לא בהכרח יפחתו ואיש לא ערב לנו שהמצב הסיעודי ייפסק אם רכשנו פוליסה לתקופה קצרה.

סיעודי מתאונת דרכים

מי מאתנו לא שמע או מכיר על אדם שהפך למשותק כתוצאה מתאונת דרכים. לצערנו, כ-50,000 איש נפצעים בתאונות דרכים מידי שנה (!). ביניהם, כ-3,500 בפציעות קשות. רבים מהפצועים סובלים ממצב של סיעוד זמני או קבוע כתוצאה מהפגיעה. הפוליסות הפרטיות מכסות סיעוד הנגרם כתוצאה מתאונת דרכים, אך הפוליסה של קופת החולים לא מעניקה כיסוי למצב זה.

הרציונל הוא שביטוח לאומי מעניק קצבת נכות למי שעבר תאונת דרכים ולכן ניתן לוותר על הכיסוי כדי להוריד במעט את עלות המוצר. אך האם כל מי שרוכש פוליסת סיעוד של קופת החולים באמת מפנים את העובדה כי הפוליסה אינה תקפה באחד המצבים הרלוונטיים ביותר לאדם שגילו צעיר יחסית? ניתן להניח כי מרבית הרוכשים אינם ערים להחרגה זו ומשמעויותיה.

סיעודי מתאונת עבודה

עוד החרגה של פוליסת קופות החולים קשורה לסיעוד כתוצאה מתאונת עבודה. גם כאן התשלום יתקבל מביטוח לאומי. אך האם תשלום זה יספיק? התשלומים של ביטוח לאומי מתקזזים מהתשלום שמעניקה חברת הביטוח למקרה של נכות ולמבוטח לא מגיע כפל פיצוי (התקרה תעמוד על 100% מהשכר). והרי מצב סיעודי יקר במהותו מאשר מצב של חוסר עבודה בלבד.

הגדרת ניידות משופרת

כדי להיות זכאי לתשלום מפוליסה סיעודית יש לעמוד במספר פרמטרים, כאשר אחד מהם נקרא: ניידות. מרבית הפוליסות הפרטיות וגם הפוליסה של קופת החולים מגדירות מצב זה כ”אי יכולת של המבוטח לנוע ממקום למקום”.

בנוסף, ההגדרה מציינת כי “ריתוק לכיסא גלגלים ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע”. המשמעות היא שמי שנע בעזרת כיסא גלגלים עונה על אחת מהגדרות הסיעוד. ואולם, בחברות כלל ואיילון, הגדרת הניידות שונה, ומצורף אליה המשפט “ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח” כלומר, אם אותו אדם מרותק לכיסא גלגלים, אך יש ביכולתו לגלגל את הכיסא ממקום למקום, אזי לא יהיה זכאי לענות על הגדרת הניידות.

חשבו לעצמכם, אם אתם הייתם מרותקים לכיסא גלגלים, האם הייתם מוכנים לקבל הגדרה שכזו?

לסיכום: חשוב לשים לב כי אנו מודעים לתוכן הפוליסה שרכשנו ויודעים למה לצפות ברגע האמת.

מאמר זה פורסם לראשונה בתאריך 28/01/2019. נכון להיום אין אפשרות לרכוש פוליסת סיעוד בחברות הביטוח הפרטיות אלא רק דרך קופות החולים.