מומחי בריאות רבים סבורים כי רכישה של הרובד העליון של הכיסוי בקופת החולים הוא מעשה מיותר ובזבזני. לדבריהם, עלות הרחבה מכיסוי כללית זהב לכיסוי כללית פלטינום אינו מוצדק מבחינת המחיר וכי עדיף לחסוך את הכסף או לייעד אותו לרכישת כיסויים פרטיים. החלטתי להתעמק בשאלה ולראות האם, ובאילו תנאים, השדרוג לכללית פלטינום יכול להתגלות דווקא כהכרחי עבורכם

מעודכן ל- 08/2020
במאמר זה:
נקודות מבט עלות ביחס לאופציה הפרטית היתרון החיתומי מצבים של היעדר חפיפה כדאיות לפי קהל יעד סוגי הזכאות העיקריים חבילה תומכת לחולה האונקולוגי ניתוחים פרטיים בחו”ל טיפולי שיניים סל הריון ניתוחים פרטיים בארץ בהסכם ניתוחים וטיפולים אסתטיים ניתוח לייזר לתיקון קוצר ראיה תרומת ביצית בחו”ל זכאויות נוספות אופטיקה לילדים התפתחות הילד – 25 טיפולים נוספים הסעה באמבולנס למיון בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז אבחונים דידקטיים או פסיכודידקטיים חיסונים לנוסעים לחו”ל מאמן כושר אישי ותזונאי אישי בונוס: יתרונות נוספים התשלום עבור 3 ילדים ראשונים בלבד ניתן לעבור לרובד מקביל בקופות חולים אחרות הכיסויים מתעדכנים בהתאם לשינויים בעולם הרפואה לסיכום
נספחים: דף בדיקה

במאמר זה נתרכז ברובד העליון של קופת חולים “כללית” – רובד פלטינום.

לקריאה נוספת:

• מערכת הבריאות על שולחן הניתוחים (ראו במיוחד דברי גבי בן נון בעמוד 199)
• מאמר 19: זו ההחלטה שאולי תציל את חייכם
• תקנון כללית פלטינום מתאריך 7.2020 (לצפייה בתקנון)

נקודות מבט

ישנן מספר נקודות מבט שהופכות את רכישת הכיסוי לכדאית במיוחד: עלות ביחס לאופציה פרטית, היתרון החיתומי, מצבים של היעדר חפיפה וכדאיות לפי קהל יעד.

עלות ביחס לאופציה הפרטית

תוספת העלות שנדרש המבוטח לשלם עבור שדרוג מכללית זהב לכללית פלטינום אינה מבוטלת אך בכל זאת נמוכה ביחס למרבית הכיסויים הפרטיים.

לצורך השוואה, הכיסוי האמבולטורי בלבד של חברת הראל זהה פחות או יותר מבחינת מחיר ובגילאים מבוגרים אף משמעותית יקר יותר:

יש לציין כי כיסוי פלטינום מעניק שורה שלמה של הטבות שכלל אינן כלולות בפרק האמבולטורי של חברות הביטוח, כגון: טיפולי שיניים, ניתוחים בחו”ל וחבילה תומכת לחולי סרטן.

היתרון החיתומי

עבור מבוטחים רבים, האפשרות להצטרף לביטוח מסחרי פרטי מצומצמת או סגורה לחלוטין. עודף משקל, סוכרת, לחץ דם ומחלות רקע אחרות הן עילה לדחייה מביטוח פרטי או לרישום החרגות שלא יאפשרו מימוש מלא של הפוליסה בעת הצורך. למשל, מבוטח שלקה בליבו ומבקש לרכוש ביטוח ניתוחים בחו”ל עלול לקבל החרגה על כל ניתוח בחו”ל שמטרתו ריפוי או מניעה של אירועי לב נוספים. במקרה הטוב, לא יוחרג מצבו הרפואי של המבוטח אך תיתכן תוספת פרמיה משמעותית.

בכרטיס הפלטינום של קופת החולים לא ניתן לדחות או להטיל מגבלות על אנשים עם מצב רפואי קיים. המגבלה היחידה היא תקופת אכשרה לכיסוי. כך למשל, מבוטח שהתגלה בגופו גידול קדם סרטני, יוכל לרכוש את תוספת הפלטינום ולאחר תקופת אכשרה של 12 חודשים לממש את הכיסוי, ללא חשש לדחייה ומבלי לשלם תוספת עלות.

מצבים של היעדר חפיפה

גם עבור מי שחמוש בביטוחים פרטיים מכף רגל ועד ראש, ישנם ביטוחים שיוכל לקבל רק במסגרת השדרוג לכרטיס הפלטינום. להלן מספר דוגמאות:

פיצוי לסרטן לאחר גיל 75 – בביטוח הפרטי קיימת פוליסת פיצוי למקרה סרטן. פוליסה זו מתבטלת לכל היותר בגיל 75. המשמעות היא שמבוטח על גיל 75 לא יכול לרכוש מימון ייעודי להתמודדות עם המחלה. כיסוי הפלטינום נותן מענה בהיקף של עד 150,000 שח בצורת שיפוי באופן שלא ניתן לרכוש באף כיסוי פרטי לקבוצת גיל זו.

רפואת שיניים – ביטוח פרטי לא מאפשר רכישה של ביטוחי שיניים למעט קולקטיבים מסויים שנשארו משנים עברו.

ניתוחים פלסטיים – פוליסת הניתוחים האחידה אינה כוללת ניתוח שלא למטרות ריפוי. לאור זאת, ניתוחים אסתטיים מכוסים בכללית פלטינום ולא בשום כיסוי ניתוחים אחר מהדור החדש. אציין כי יש פוליסות ניתוחים מלפני 2016 (דור ישן) אשר כן כוללות כיסוי זה.

משקפי ראייה לילדים – מימון למשקפי ראיה קיים בפלטינום ולא באף כיסוי פרטי אחר הידוע לי.

הפריה חוץ גופית – בפוליסות הבריאות מהדור החדש, לא קיים באף חברה עבור ילדים ראשון ושני. הכיסוי קיים רק במנורה והראל בנספח אמבולטורי וגם זאת רק מילד שלישי ואילך.

כדאיות לפי קהל יעד

ניתן לחלק את הכיסויים בפלטינום לפי 3 קהל יעד: ילדים, נשים וכללי. חלוקה זו יכולה לסייע למבוטחים מסויימים לבחון האם השדרוג כדאי עבורם. הנה 2 דוגמאות להמחשה.

נשים נהנות מסל הריון מורחב שמימוש מלא שלו שווה ערך ל-8,000 שח. גבר המחזיק בכיסוי פלטינום לא יכול לעשות שימוש בסל עבור אישתו, למשל במצב שבו לאשה קיים כיסוי זהב בלבד. עובדה זו יכולה להתברר כחשובה לנשים המתכננות למצות זכאויות כגון: סקירה מאוחרת במכון פרטי (הוצאה המוערכת בסביבות 2,000 ש”ח) או מלונית אחרי לידה (בין 1,500 ל 3,500 ש”ח תלוי במקום ובתקופת השהות).

דוגמא נוספת: ילד המרכיב משקפיים מקבל זכאות של 600 ש”ח אחת לשנה, למשקפיים או עדשות. אם מדובר בילד בסביבות גיל 10 המחליף משקפיים אחת לשנה/ שנתיים, מדובר על הוצאה של כמה אלפי שקלים שההורים יכולים לחסוך. בהקשר זה נציין כי עלות התוספת לילדים בפלטינום היא בסביבות 14 שח, כלומר 150 ש”ח לשנה. מספיק מימוש הזכאות למשקפיים פעם אחת כדי לכסות הוצאות פלטינום של 4 שנים מלאות.

סוגי הזכאות העיקריים

כעת נסקור ביתר פירוט את עיקרי התוספות שמציע כרטיס הפלטינום ביחס לזהב. חשוב לשים לב לכך שיש בפלטינום כיסויים מ-2 סוגים: האחד, כיסוי אשר כבר קיים בכללית זהב והפלטינום מוסיף לו הנחה מסויימת. השני, ואולי המעניין יותר – כיסוי אשר קיים אך ורק בפלטינום ואין לא מקבילה בכרטיס זהב.

חבילה תומכת לחולה האונקולוגי

מימון מלא של החבילה יכול להגיע ל 150,000 ש”ח. מדובר על 4 סוגי זכאות עיקריים:

1. ניתוחים וטיפולים בחו”ל – מימון של עד 100,000 ש”ח
2. ניתוחים פרטיים בישראל – מימון של עד 40,000 ש”ח
3. הוצאות אבחון וטיפול – עד 10,000 ש”ח
4. שירות ליווי אישי בהתמודדות עם המחלה

הכיסוי קיים בפלטינום בלבד ואין לו מקבילה ישירה בכללית זהב

ניתוחים פרטיים בחו”ל

קיים החזר לניתוחים בחו”ל לפי 200% ממחיר מחירון בישראל. אציין כי סכומי הזכאות מחושבים בדולרים בתקנון, המרתי לשקלים לשם הנוחות.

הזכאות כוללת:

1. מימון ההליך הרפואי – היקף המימון יכול להגיע להערכתי עד 200,000 ש”ח
2. הטסה רפואית – מימון של עד 34,060 ש”ח
3. אביזר מושתל במסגרת הניתוח – מימון של עד 17,030 ש”ח
4. החזר הוצאות מלווה – מימון של עד 18,400 ש”ח
5. החזר הוצאות במקרה של פטירה חלילה – מימון של עד 27,250 ש”ח

הכיסוי קיים בפלטינום בלבד ואין לו מקבילה ישירה בכללית זהב

מהי החלופה בביטוח הפרטי: ביטוח ניתוחים בחו”ל. יש לציין כי ניתוחים בחו”ל הינו נספח שאינו ניתן לרכישה בנפרד. חייבים לרכוש מוצר בסיס כדוגמת ביטוח השתלות או תרופות.

טיפולי שיניים

מדובר בהנחות משמעותיות ביותר לטיפולים ברשת כללית סמייל. המימון יכול להגיע להערכתי עד 100,000 ש”ח. הזכאות כוללת:

1. טיפולי שיניים משמרים – הנחה 80% ממחיר מחירון
2. יישור שיניים – הנחה 50% ממחירון
3. טיפולי שיניים מורכבים – הנחה 50% ממחירון

הנחות אלו גבוהות משמעותית מהזכאות בכללית זהב, שם עומדת ההנחה בכל הפרמטרים על 25% בלבד.

היות ואין אופציה של ביטוח שיניים פרטי מדובר בקריטריון חשוב ביותר. יש לציין כי למרבית האוכלוסייה יש בעיות שיניים או חניכיים ברמה כזו או אחרת. קיים חשש כי בהיעדר ביטוח מוזל אנשים פשוט יזניחו את התחום והנזק העתידי יאלצם לשאת בהוצאות כבדות ביותר בעתיד, גם אסתטיות, גם בריאותיות וגם כלכליות.

סל הריון

היקף המימון של סל ההיריון מגיע לכדי 8,000 ש”ח. ניתן לממש את הכיסוי עד תקרה של 2,000 ש”ח לכל הריון (ועד 4,000 ש”ח להריון מרובה עוברים). להלן מספר דוגמאות לדרכים בהם ניתן לממש את הכיסוי: סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת במכון פרטי, דולה/ תומכת לידה, שימור דם טבורי, ייעוץ שינה לתינוק, אחות פרטית בבית היולדת, ייעוץ פעילות גופנית ליולדת ויעוץ תזונה ליולדת.

הכיסוי לסל הריון קיים בפלטינום בלבד ואין לו מקבילה ישירה בכללית זהב.

היתרון העיקרי קשור לסיכויי המימוש הגבוהים. כל מי שמתכנן ילדים יהנה מהכיסוי.

ניתוחים פרטיים בארץ בהסכם

כיסוי הפלטינום מצמצם את גובה ההשתתפות העצמית לניתוחים פרטיים באופן משמעותי ביותר. במקרים מסוימים תעמוד ההשתתפות העצמית על 300 ש”ח בלבד. בכל המקרה, גובה ההשתתפות לא יעלה על 2,000 ש”ח. התוספת הופכת למעשה את ביטוח הניתוחים הפרטי לזמין ושווה לכל נפש. אציין כי רכישת ביטוח ניתוחים באחת מחברות הביטוח הפרטיות מגיע לעלות חודשית של 300-500 ש”ח בגילאים מבוגרים.

ניתוחים וטיפולים אסתטיים

הזכאות לניתוחים פלסטיים בוטלה בפוליסת הניתוחים מהדור החדש. מבחינה זו הפלטינום מעניק אלטרנטיבה לפער זה. כיסוי זה ייחודי לפלטינום ואין לו מקבילה בכללית זהב.

ניתוח לייזר לתיקון קוצר ראיה

כרטיס הפלטינום מציע ניתוח בעלות מסובסדת לתיקון קוצר ראיה. שירות זה אינו קיים בכללית זהב או בביטוח המסחרי הפרטי.

תרומת ביצית בחו”ל

הכיסוי אינו קיים באמבולטורי לילד ראשון ושני. מדובר על מימון של 12,000 שח לכל ילד. סך הזכאות המקסימלי יכול להגיע ל 24,000 שח

זכאויות נוספות

בשלב זה אני מציע לערוך את התרגיל המחשבתי הבא: אם עד שלב זה לא השתכנעתם שכיסוי הפלטינום כדאי עבורכם, אל תתנו לזכאויות שלהלן לשנות את דעתכם. בכוונה הצגתי כבר בתחילה את היתרונות העיקריים בשדרוג. לעומת זאת, אם הנכם סבורים שיש יתרון ממשי בכיסוי אתם מוזמנים להתרשם מעוד מספר נתוני זכאות שהם בגדר “נחמד שיהיה”.

אופטיקה לילדים

הפלטינום מעניק לזכאות למשקפי ראייה אחת לשנה בעלות של 600 ש”ח. אם ניקח למשל ילד המרכיב משקפיים מגיל 8 עד 18 מדובר על פוטנציאל מימון של 6,000 ש”ח. נציין כי הזכאות כוללת עדשות מגע.

הכיסוי ייחודי לפלטינום ואינו קיים בכללית זהב.

התפתחות הילד – 25 טיפולים נוספים

זכאות ל- 25 טיפולים נוספים בשנה קלנדרית לילדים מגיל 3 עד 18 מעבר למה שקיים בזהב. לאחר התוספת ילדים מגיל 3 עד גיל 10 יהיו זכאים ל 70 טיפולים בשנה במקום 45 בזהב. ילדים מגיל 11 עד 18 יזכו ל 55 טיפולים בשנה במקום 30 בלבד בזהב.

ישנם 8 תחומי זכאות:

1. רכיבה טיפולית
2. שחיה טיפולית
3. ספורט טיפולי
4. טיפולים באומנות
5. בבליותרפיה (טיפולים באמצעות קריאה וכתיבה)
6. טיפולים בדרמה
7. טיפולים במוסיקה
8. טיפולים בתנועה

הטיפולים מבוצעים במכוני הסדר של הכללית ועלות כל טיפול כרוך בהשתתפות עצמית של 45 ש”ח. אם נניח כי עלות טיפול ממוצעת בשוק החופשי עומדת על 200 שקלים, מדובר על פוטנציאל חיסכון של אלפי שקלים בשנה.

אציין כי מכסת הטיפולים הכוללת גם בזהב וגם בפלטינום עומדת על 100 טיפולים לכל תקופת הביטוח ולכן היתרון על התוספת רלוונטי רק עבור ילדים המטופלים 2-3 פעמים בשבוע. עבור מי שמטופל פעם אחת בשבוע אין הבדל בין הרבדים.

הסעה באמבולנס למיון

זכאות להחזר פעמיים בשנה עם השתתפות עצמית של 50% ועד תקרה של 300 ש”ח. מימוש מקסימלי פירושו החזר שנתי של עד 600 ש”ח.

הכיסוי ייחודי לפלטינום ואינו קיים בכללית זהב.

בדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז

השתתפות עצמית של 50 שח בלבד ל-2 בדיקות מתוך הרשימה הבאה

1. בדיקת MOXO
2. בדיקת BRC
3. בדיקת TOVA
4. בדיקת NEUROTRAX

הזכאות קיימת בכללית מושלם אך עם השתתפות עצמית גבוהה יותר.

אבחונים דידקטיים או פסיכודידקטיים

השתתפות עצמית נמוכה עבור האבחונים הבאים

1. אבחון דידקטי בהשתתפות עצמית של 550 שח בלבד
2. אבחון פסיכודידקטי בהשתתפות של 950 שח בלבד

הכיסוי קיים בכללית זהב אך מוענק עם השתתפות עצמית גבוהה יותר

חיסונים לנוסעים לחו”ל

הכיסוי מעניק חיסונים בעלות מסובסדת של 20 שח בלבד.

הכיסוי קיים בכללית זהב אך עם השתתפות עצמית גבוהה יותר.

מאמן כושר אישי ותזונאי אישי

מדובר בתוספת חדשה שנכנסה לתוקף בתקנון 7.2020. לכל מבוטח תינתן זכאות ל-10 מפגשים עם מאמן כושר אישי ועוד 3 מפגשים עם תזונאי מוסמך. הזכאות תינתן בעלות מסובסדת של 50 שח לפגישה.

יש לציין כי פגישה עם תזונאי/ת קיים גם בסל הבריאות את בהתוויה רפואית נוקשה שלמעשה לא מאפשרת למבטחים עם משקל תקין או עם עודף משקל קל ליהנות משירות זה. בהקשר זה כיסוי הפלטינום מרחיב את הזכאות באופן שמיטיב עם המבוטח.

בונוס: יתרונות נוספים

התשלום עבור 3 ילדים ראשונים בלבד

החל מהילד הרביעי ואילך אין תשלום עבור הכיסוי. היות ועלות הכיסוי עומדת על 18 ש”ח לחודש לילד, התקרה החודשית המקסימלית נמוכה מ- 60 ש”ח גם עבור משפחות ברוכות ילדים.

ניתן לעבור לרובד מקביל בקופות חולים אחרות

במידה והמבוטח מעוניין לעבור קופת חולים וברשותו כללית פלטינום, הוא יוכל לעבור לאותו רובד בכל קופה שיבחר ולשמור על רצף הזכאות ועל תקופת האכשרה. הרבדים המקבילים הם: מכבי שלי, לאומית זהב ומאוחדת שיא.

הכיסויים מתעדכנים בהתאם לשינויים בעולם הרפואה

הכיסויים ברובד הפלטינום מעוגנים בתקנון, מה שאומר שהכתוב בו נתון לשינויים מידי פעם. יש לכך חיסרון ויתרון. החיסרון הוא שחלק מתחומי הזכאות מוסרים מהתקנון. למשל: לאחרונה הפסיקה הכללית לממן טיפולים אסתטיים להסרת שיער. היתרון לעומת זאת, הוא כי הפוליסה אינה קופאת על השמרים אלא מתעדכנת במהירות רבה יחסית. הדוגמא האחרונה לכך היא תוספת של 10 אימוני כושר פרטיים ו-3 מפגשים עם תזונאית. זכאויות אלו לא נכללו בעבר בתוכנית.

לסיכום

מבחינה היסטורית, הרובד השני של ביטוחי בריאות המשלימים כדוגמת כרטיס הפלטינום אמור היה להעניק השלמות קטנות וזניחות ביחס לרובד הבסיס. עם השנים התפתח רובד זה וכיום עבור חלקים מסוימים באוכלוסייה (בעיקר אלו שנדחו מביטוחים בפרטיים) הוא מהווה לעיתים רובד חובה של ממש. למי מכם שעדיין מתלבט אם השדרוג רלוונטי עבורו, הכנתי דף בדיקה שיכול לסייע בקבלת ההחלטה. בכל מקרה, עצם ההיכרות עם המוצר יש בה כדי לפזר מעט את ערפל המסתורין סביב נושא זה.

מצאתם טעות בכתבה? כתבו לנו