מאמר 19: זו ההחלטה שאולי תציל את חייכם

מאמר 19: זו ההחלטה שאולי תציל את חייכם

שתפו:

מבוטחים רבים מתלבטים האם לשדרג את כרטיס קופת החולים שברשותם או לרכוש ביטוח בריאות פרטי. עבור חלקם, זו בהחלט יכולה להיות החלטה מצילת חיים.

חבר שלי מבוטח בקופת חולים כללית ויש לו כרטיס כללית זהב. החבר שאל אותי את השאלה הבאה:

“התקשרו אליי מקופת חולים כללית והציעו לי להרחיב את הכרטיס לכללית פלטינום. מצד שני אני שוקל לרכוש ביטוח בריאות בחברת ביטוח, מה עדיף?”

“כדי להשיב לשאלה זו”, השבתי לחבר, “אני צריך להבין ממך כמה דברים”, ולאחר תחקור קצר קיבלתי ממנו את הנתונים הבאים:

  • הוא מוכן לשלם את תוספת העלות של כללית פלטינום (עלות התוספת בין 30 ל-70 שח לפרמיה החודשית, בהתאם לגיל) אך אינו מעוניין לשלם מעבר לתוספת זו.
  • הוא אינו יודע מה הכיסויים בביטוחים פרטיים ולא מה בכללית זהב/ פלטינום ולכן אין לו יכולת לקבל החלטה מושכלת
  • הוא סומך על מערכת הבריאות הציבורית במרבית המקרים, אך שמע שיש מקרים שהמערכת הציבורית לא תכסה עבורו.
  • הוא אינו מכיר את האפשרויות הקיימות בחברות הביטוח השונות (עלויות/ שילובים)
  • מצב בריאותו תקין

לאור נתונים אלו, בניתי עבור החבר שלי תהליך קבלת החלטות אותה אציג בפניכם כעת. אני מקווה שהתהליך יעזור גם לכם לקבל החלטה אם גם אתם מתלבטים האם לשדרג את כרטיס קופת החולים או לרכוש ביטוח בריאות פרטי:

לבדיקת סוכן אישית ומקיפה לתיק הביטוח והפנסיה מוזמנים להשאיר פרטים:

מהלך 1: להבין כמה הוא משלם וכמה תעלה התוספת.

אז כללית זהב גובה תשלום חודשי נקבע בהתאם לגיל המבוטח. ככל שגיל המבוטח עולה, כך משתנה עלות הכיסוי. חבר שלי בן 32 ולכן משלם מידי חודש 44 ש”ח.

אם ישדרג את הכיסוי ל”פלטינום”, ישלם 87 ש”ח, כלומר תוספת חודשית של 43 שקלים מידי חודש.

>> לחצו כאן לצפייה בעלויות של כללית זהב ופלטינום

בשלב זה הסברתי לחבר כי אם אנו רוצים ליצור לו אלטרנטיבה פרטית מבלי לייקר את העלות, אז מה שנעשה הוא את המהלך הבא: נשאיר את הכיסוי “זהב” ב- 44 ש”ח, ואת ה- 43 ש”ח הנותרים נקצה לביטוח פרטי. באופן זה הוא יוכל להחליט על בסיס אותו מחיר כולל (87 ש”ח) מה המסלול המועדף עבורו.

להלן טבלה להמחשה

מה שאנו רואים באיור הוא למעשה שתי אפשרויות שניצבות בפני החבר. מבחינת עלות אנחנו רואים כי לפי שתי האפשרויות מדובר על 87 ש”ח בחודש.

מהלך 2: להבין מה מעניקה ההרחבה מכרטיס זהב לכרטיס פלטינום

הסברתי לחבר שלי את הדבר הבא: כרטיס הזהב של קופת החולים מעניק הרבה מאוד כיסויים מעבר למה שאתה זכאי לו דרך חוק בריאות ממלכתי.

הנה כמה דוגמאות: ניתוחים פרטיים (כולל אפשרות לבחירת מנתח), התייעצויות עם רופאים מומחים, הנחות בטיפולי שיניים, הנחות ברפואה משלימה, חיסונים לנוסעים לחו”ל ועוד.

לגבי כללית פלטינום, יש כאן למעשה הרחבה של מה שקיים בכללית זהב אך בהשתתפות עצמית נמוכה יותר. לדוגמא: בשני הכיסויים קיימת אפשרות לבחירת מנתח, אך בכללית פלטינום גובה ההשתתפות העצמית נמוך יותר.

הסבר על הכיסויים ניתן לקבל באתר כללית. להלן כמה לינקים שימושיים שמסבירים בצורה פשוטה, ברורה ומפורטת מה הזכאות עבור כל כרטיס.

>> לחצו כאן להשוואה בין כללית זהב לכללית פלטינום

>> לחצו כאן להרחבה אודות הכיסויים בכללית זהב

>> לחצו כאן להשוואה בין סל הבריאות לכללית זהב וכללית פלטינום

מהלך 3: להבין מה קיים בביטוח הפרטי שלא קיים בכיסויים של קופת החולים

לאחר שהראיתי לחבר שלי את הלינקים וההשוואות, הוא הבין פחות או יותר מה מעניק הכיסוי של כללית פלטינום. החבר שאל אותי: “האם יש כיסויים חשובים שגם כרטיס הזהב וגם כרטיס הפלטינום לא מעניקים?”.

“כן”, השבתי לו. “יש מספר כיסויים המוגדרים קטסטרופות רפואיות, שלא מקבלים מענה בכיסויים המשלימים של קופת החולים”

מה שהסברתי לחבר הוא כי ארבעה כיסויים לא מקבלים מענה של ממש בביטוחים המשלימים, ואלו הם: תרופות מחוץ לסל הבריאות, תרופות בהתאמה אישית, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל.

רכישה של כיסויים אלו עשויה בהחלט להציל חיים, והדוגמאות רבות:

  • מימון תרופות לסרטן שעלותן החודשית 40,000 ש”ח ואף יותר.
  • ביצוע ניתוח בחו”ל במקרים שבהם לא קיימת מומחיות מספיקה/ ציוד בארץ
  • ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו”ל שלא ניתן לבצע בארץ

קריאה נוספת:

גם במקרה הזה הכנתי טבלה שממחישה את העניין

מהלך 4: להבין מה האפשרויות לרכישת פוליסות בריאות פרטיות

לאחר שראה חברי כי מקרים של קטסטרופות לא מכוסות בצורה מספיקה בכרטיס הפלטינום, הוא אמר לי כי כעת הוא נוטה לכיוון של רכישת פוליסה בריאות פרטית.

החבר שאל אותי: “נניח שאני מעוניין לרכוש את ארבעת הכיסויים למקרה של קטסטרופה, האם לא אפרוץ בכך את מסגרת התקציב שיש לי לשם כך?”

“זה תלוי”, השבתי לו, “יש הבדלים בעלויות בין חברות הביטוח השונות”.

לאחר בדיקה והשוואה באתרי החברות השונים (למחשבון הבריאות של משרד האוצר לחצו כאן), מצאנו מספר חברות ביטוח המעניקות את כל הכיסויים הדרושים בעלויות שוות לכל נפש.

ניקח למשל את חברת איילון (אני מדגיש כי מדובר בהדגמה בלבד ואין פה המלצה על חברו זו או אחרת). בואו נראה מה היו עלויות הביטוח לאורך השנים אם במקום כרטיס “פלטינום” היה חברי מייעד את הכסף לרכישת ביטוח קטסטרופות.

ניתן לראות כי במקרה זה העלויות דומות ואין הבדלים משמעותיים מבחינת עלות לאורך השנים. אז אם נעשה סיכום קצר אנו רואים כי אין הבדלים משמעותיים מבחינת עלות. ולכן השאלה העיקרית איזה ביטוח עדיף מהבחינה של הגנה ביטוחית.

אין זה המקום להיכנס לנבכי ההבדלים, אך ניתן לומר כי ההרחבה לקטסטרופות רפואיות מעניקה הגנה רחבה בהרבה מאשר המעבר לרובד העליון של השב”ן.

הסיבה העיקרית היא שהביטוח הפרטי מכסה מקרים שעלולים לגרום לקריסה כלכלית של המבוטח ומשפחתו.

בסופו של דבר, לאחר שחברי שקל את העניין, הוא החליט להישאר עם כללית זהב ולא לשדרג לפלטינום. את הכסף ש”חסך” הקצה לרכישת ביטוח פרטי כפי שתואר לעיל. כעת חברי נהנה מהגנה ביטוחית ברמה גבוהה מאוד בעלות סבירה ואף נמוכה.

לסיכום: אם אתם נמצאים בקבוצה של אנשים שאין להם ביטוח פרטי מצד אחד, אך מכוסים ברובד הבסיסי של קופת החולים (כללית זהב, מכבי זהב, מאוחדת עדיף, לאומית כסף) עליכם לקחת בחשבון כי הכיסוי שברשותכם אינו מעניק הגנה מספקת למקרי קצה. אם אתם נדרשים להכריע בין ביטוח קטסטרופות פרטי לבין הרחבה של כיסוי השב”ן, לשיטתי עדיף לכם לרכוש השלמה למקרים אלו באחת מחברות הביטוח הפרטיות.

Comments are closed.