מעודכן ל- 11/2020

במאמר זה:

מאפייני הכיסוי שלב בתהליך מרכיבי כיסוי סוג הניתוח נדירות הסעיף תנאים מקדימים מה כולל המימון הבסיסי בניתוח גדול – הטסה רגילה הטסה רפואית הוצאות ניתוח בתיאום המבטח תקרת שתלים בניתוח גדול – הוצאות שהייה הטסת גופה בונוס – הנספחים המלאים לסיכום

נספח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל הוא מוצר שמאוד מאתגר להבין לעומק, להשוות ולנתח. המוצר קיים גם בביטוח המסחרי הפרטי וגם בביטוחים המשלימים של קופת החולים ברובד העליון, כגון: כללית פלטינום, מכבי שלי, מאוחדת שיא ולאומית זהב. אציין כי באופן כללי, איכות המוצר בביטוח המסחרי גבוהה יותר וכוללת זכאויות רבות יותר מאלו שמעניקים הביטוחים המשלימים בקופה. אנו נתמקד בביטוח המסחרי.

כלל אצבע: הביטוח המחסרי הפרטי מציע מוצר איכותי ומקיף יותר מאשר הקיים דרך ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים

מוצר זה לא ניתן לרכישה כיחידה נפרדת, שכן לפי הנחיית אגף שוק ההון הוא מותנה ברכישה של אחד מהבאים: ניתוחים בישראל, השתלות או תרופות מחוץ לסל. השילוב צריך להתקיים באותה חברת ביטוח. למשל: לא ניתן לרכוש תרופות מחוץ לסל בחברת “הראל” וניתוחים בחו”ל בחברת “הפניקס”, אלא צריכים להחליט על אחת החברות ולרכוש שם את שני המוצרים. ביחס למוצרי ביטוח פרטיים אחרים מדובר במוצר זול באופן יחסי כאשר עלותו מתחילה בשקלים בודדים ונעה בין 10 ל-20 ש”ח בממוצע לכל חיי הפוליסה.

ארגז כלים: רוצים לדעת במה להתמקד? הורידו את דף העזר ובדקו האם פוליסת הניתוחים בחו”ל שברשותכם מספקת את הכיסוי הנדרש

מאפייני הכיסוי

כדי שניתן יהיה לדעת למה ניתן לצפות ממוצר זה, פיתחתי מספר נקודות מבט שדרכן אני מציע להסתכל על הכיסויים בפוליסה. ראשית נדון במאפיינים אלו, שהם: שלב בתהליך, מרכיבי כיסוי, סוג הניתוח, נדירות הסעיף ותנאים מקדימים.

שלב בתהליך

בניגוד לפוליסות אחרות, ניתוח בחו”ל הוא תהליך אחד שניתן להגדיר בציר ליניארי עם התחלה, אמצע וסוף. זה אומר שניתן לשייך את הכיסויים השונים לשלב בו הם מיושמים. למשל, טיסה למקום הניתוח הוא כיסוי השייך להתחלה. מימון שכר מנתח שייך לאמצע והחזר בגין טיפולי שיקום לאחר הניתוח שייך לסוף. יש הרבה הוצאות שקשורות לניתוח בחו”ל שאינן דווקא עצם התשלום עבור ההליך הרפואי ולכן זה מאוד עוזר להכיר את הכיסויים על ציר הזמן.

מרכיבי כיסוי

ניתוחים בחו”ל הוא כיסוי שמורכב למעשה משלושה מרכיבים נפרדים והם: ניתוח בחו”ל, טיפול מחליף ניתוח בחו”ל, הבאת מומחה מחו”ל לצורך ניתוח בישראל. בניתוח בחו”ל הכוונה לפעולה כירורגית שמבוצעת במדינה מוכרת שאינה ישראל. טיפול מחליף ניתוח יבוצע גם הוא בחו”ל אך הפעולה עצמה אינה כירורגית ומטרתה למנוע באמצעות טיפול אחר את הצורך הקיים בניתוח. בהבאת מומחה לישראל הכוונה היא כן לבצע פעולה כירורגית מסוג ניתוח אך במקום לטוס לבית החולים שבו עובד הרופא, חברת הביטוח תממן טיסה של הרופא לישראל לצורך ביצוע ההליך. בדרך כלל הרופא יבצע ניתוחים דומים עבור יותר ממטופל אחד בתקופת שהותו.

סוג הניתוח

מתקיימת חלוקה של סוג הניתוח בחו”ל לשני חלקים: ניתוח רגיל וניתוח גדול. ההבדל קשור לסך ימי האשפוז בבית החולים בחו”ל. כאשר מספר ימי האשפוז בחו”ל עולה על 7 או 10 ימים (תלוי בפוליסה) אז הניתוח מוגדר כ”ניתוח גדול”. מדובר בהגדרה שרירותית שאינה רפואית אך מבחינה ביטוחית יש לה משמעות רבה. מרגע שההליך הוגדר כניתוח גדול, יש הרבה יותר זכויות שבגינן ניתן לתבוע. הנה כמה דוגמאות אופייניות לניתוחים גדולים: טיסה הלוך ושוב במחלקת תיירים עבור מבוטח ומלווה, תשלום עבור הוצאות שהייה של מבוטח ומלווה, מימון הוצאות שיקום לאחר החזרה לארץ. ייתכן מצב כי חברה מסויימת תממן סעיף רק עבור ניתוח גדול בעוד שחברה אחרת תממן את אותו סעיף גם בעבור ניתוח רגיל ובכך תקל על מימוש הפוליסה.

נדירות הסעיף

ניתן לייצר חלוקה בין סעיפי מימוש נפוצים יחסית שמופיעים במרבית הפוליסות לבין סעיפים נדירים יותר. חלוקה זו עוזרת לנו להתמקד ולהבין מה הם עיקרי המוצר ומה הוא המינימום הנדרש שיש לצפות מהביטוח. דוגמא לסעיף מאוד נפוץ הוא כיסוי לשתלים בזמן ניתוח בחו”ל. בכל פוליסה יש התייחסות למרכיב זה ולכן תידלק אצלנו נורה אדומה אם לא תהיה לכך התייחסות בפוליסה מסויימת. לעומת זאת, כיסוי כגון: פיצוי בגין אשפוז ממושך הוא נדיר יחסית. הכיסוי קיים רק בחברת הפניקס ומעניק פיצוי בגובה 12,000 ש”ח למי שהיה מאושפז יותר מ-10 ימים בחו”ל.

תנאים מקדימים

קיימת נטייה טבעית לחפש בפוליסה את הזכאויות עצמן ולבחור במוצר שמעניק הכי הרבה הטבות. מאוד מאכזב לגלות שזכאות מסויימת תלויה בהגדרה נעלמת כזו או אחרת שהאדם הסביר לא מבין את משמעותה. תנאי מקדים מגדיר מה נדרש מאיתנו כדי שנוכל לממש את הכיסוי הביטוחי. קחו לדוגמא את הזכאות להבאת מומחה מחו”ל לצורך ניתוח בישראל בשלוש חברות: כלל ביטוח, מנורה מבטחים והפניקס. אציין כי מדובר בהמחשה בלבד ולא בהשוואה של כל חברות הביטוח.

בחברת “כלל ביטוח” מימוש הזכאות מותנה באישור המבטח ובצורך רפואי. זוהי הגדרה מקלה מאוד ואין בה חסמים מובנים בדרך למימוש. הגדרה נוקשה יותר מתקיימת בחברת מנורה, שם הזכאות מותנית בכך שלא ניתן להעביר את המבוטח לחו”ל מסיבות רפואיות. את ההגדרה הנוקשה ביותר נמצא בחברת מגדל, שם בנוסף לתנאי שמציבה מנורה יש תנאי נוסף והוא שהניתוח הנדרש יוגדר כניתוח גדול. כעת שימו לב לסכומי הזכאות. ב”כלל” – הזכאות הנמוכה ביותר על סך 80,000 ש”ח. ב”מנורה” זכאות של 100,000 ש”ח לביצוע ההליך וב”מגדל” זכאות גבוהה של 200,000 ש”ח להבאת מנתח.

אם נייחס משקל יתר לגובה הזכאות ונתעלם מהתנאים המקדימים, קיימת סכנה שנמצא את עצמנו עם 200,000 ש”ח של מימון על הנייר לעומת 80,000 ש”ח של אפשרות מימון בפועל.

טיפ: סכום הזכאות איננו חזות הכל. לפעמים עדיף לבחור בפוליסה שלא מערימה קשיים בדרך למימוש גם במחיר של כיסוי נמוך יותר

קריאה נוספת בנושא זה:

נתיבי מימוש בפוליסת ניתוחים בחו”ל

מה כולל המימון הבסיסי

פוליסת ניתוחים בחו”ל היא חשובה ביותר ואין להקל בה ראש. חשבו על סיטואציה בה ילד בן 14 נדרש לעבור ניתוח מורכב והמלצת הרופאים היא לקיים את הניתוח בבית חולים בארה”ב. סביר להניח כי שני ההורים יתלוו לטיסה הארוכה. השהות בארצות הברית יקרה ולאחר 30 יום יכולה להגיע בקלות ליותר מ- 50,000 ש”ח (מלון בקרבת בית החולים, אוכל, נסיעות ועוד). בפוליסות מסוימות המימון מגיע עד 65,000 ש”ח (מגדל ו-AIG) ובאחרות אפילו פחות מ 8,000 ש”ח (ביטוח ישיר). האם אתם יכולים להרשות לעצמכם את הסיכון להישאר בחסרון כיס של עשרות אלפי שקלים? אני מניח שמרבית הקוראים יעדיפו לבחור בפוליסה שתעניק מימון ביד רחבה. בסעיפים הבאים ריכזתי עבורכם את נושאים החשובים בהקשר זה ואף ציינתי את החברות שידאגו לכם לעומת אלו שמעניקות מימון בסיסי בלבד. כעת הבחירה בידיכם.

ארגז כלים: עוד לא הורדתם את “דף העזר”? לחצו על הכפתור הצהוב וגלו באילו חברות תזכו למימון ביד רחבה ובאילו חברות יקצצו על חשבונכם

כל חברות הביטוח מעניקות מימון לטיסה הלוך ושוב במחלקת תיירים. המימון כולל כרטיס טיסה למבוטח ומלווה ובמקרה של קטין ימומנו 2 מלווים. בדרך כלל מדובר על החזר מלא בגין כרטיסי הטיסה למעט בחברות הראל ואיילון שם קיימת תקרה של 15,000 ש”ח או 13,500 ש”ח בהתאמה. המימון מותנה בקיומו של ניתוח גדול (בין 7 ל-10 ימי אשפוז, תלוי בפוליסה). בביטוח ישיר תנאי המימון נוקשים יותר ויתקיימו לפי סוגי הניתוח הבאים: ניתוח לב פתוח, ניתוח מוח או ניתוח שיש בו סכנה ממשית

ישנם מקרים שבהם מצבו הבריאותי של המבוטח לא מאפשר טיסה רגילה במחלקת תיירים למקום הניתוח. במצבים אלו חברת הביטוח תממן הטסה רפואית שהיא למעשה טיסה הכוללת ליווי של גורם רפואי אחד או יותר (החל מפרמדיק ועד כמה גורמים מקצועיים יחד) כמו גם את הציוד הרפואי הנדרש לזמן הטיסה. כל חברות הביטוח מעניקות מימון לשירות זה ברמה כזו או אחרת (בין 60,000 ש”ח ל-100,000 ש”ח). יש לציין לטובה את החברות מגדל ואיילון שלא קבעו תקרת החזר ומעניקות שיפוי מלא. חברת הפניקס מעניקה שיפוי מלא כאשר היא זו שתיאמה את ההטסה. אחרת, תעניק מימון של 60,000 ש”ח בלבד.

בדרך כלל ניתוח בחו”ל יבוצע לאחר תיאום ואישור חברת הביטוח. במקרים כאלו, החברה תממן את כל ההוצאות הקשורות להליך הניתוחי כגון: הוצאות האשפוז, תשלום למנתח ותשלום למרדים. נכון להיום, כל חברות הביטוח מעניקות שירות זה מה שאומר שלא משנה איזו תוכנית ביטוח תבחרו, בכל מקרה לא תשלמו מכיסכם על ההליך הרפואי עצמו, כמובן כל עוד קיבלתם על כך אישור מראש מחברת הביטוח.

לעיתים ההליך הניתוחי כרוך בשימוש בשתל לזמן הניתוח. למשל, קיימת טכנולוגיה לטיפול בגלאוקומה (מחלת עיניים) במסגרתה מוחדר שתל תוך עיני המשחרר תרופה במשך מספר חודשים. השתל נספג בסופו של דבר בגוף. לשתלים קיימת תקרת כיסוי נפרדת וחשוב לבחור בפוליסה במעניקה תקרה גבוהה. במרבית החברות תקרת שתלים עומדת על איזור ה- 50,000 ש”ח. בביטוח ישיר תקרת שתלים נמוכה יחסית של 27,500 ש”ח בלבד.

במרבית המקרים המנותח יטוס לחו”ל עם בן משפחה או מלווה שיעזור לו לעבור את תקופת הניתוח. בשל כך קיים צורך מובהק למימון שהייה בפרק זמן זה. בדרך כלל ההחזר בסעיף זה יעמוד על 30,000 ש”ח בממוצע. יש לציין לטובה את מגדל ו-AIG אשר מעניקות מימון שמגיע עד 65,000 ש”ח לכל היותר. ברף הנמוך נמצאת חברת ביטוח ישיר שמעניקה החזר של 7,500 ש”ח בלבד.

במקרה של פטירה חלילה לאחר ביצוע הניתוח חברות הביטוח יממנו הטסת גופה לישראל. בהקשר זה יש לציין לטובה את החברת מגדל והכשרה. מגדל מעניקה שיפוי מלא לסעיף זה גם אם הפטירה אירעה עד 30 ימים ממועד השחרור מבית החולים. מגדל לא מתנה את המימון בפטירה כתוצאה ישירה מהניתוח. בהכשרה אין מגבלת ימים כל עוד מקרה הפטירה נבע כתוצאה מהניתוח. תנאים נוקשים יותר יתקיימו בחברת ביטוח ישיר שם השיפוי הוא עד תקרה של 25,000 ש”ח ורק במידה והפטירה תתרחש תוך 3 ימים מתום הניתוח וכתוצאה ישירה ממנו.

בונוס – הנספחים המלאים

כאן תוכלו למצוא את הפוליסות המשווקות כיום בכל אחת מחברות הביטוח. באפשרותכם לבחור בכל אחד מהקבצים ולשפוט בעצמכם את איכות הכיסוי שמציעה כל חברה.

הראל

מגדל

הפניקס

כלל

מנורה מבטחים

איילון

הכשרה

ביטוח ישיר

AIG (עמוד 23)

לסיכום

למרות היותו אחד מ-4 המרכיבים החשובים ביותר שיש לביטוח הפרטי להציע, פוליסת ניתוחים בחו”ל נדחקת לא אחת לקרן זווית כיהלום לא מלוטש. התפתחותו המהירה של המכשור הרפואי והמומחיות הנדרשת מצד המנתח הופכים את הכיסוי לחשוב מאין כמותו. עלות הכיסוי נמוכה מאוד ופוטנציאל השימוש בו הולך ועולה עם הזמן. היכרות טובה יותר עם המוצר יכולה להיות קריטית בבואנו לבחור בו וביתר שאת כאשר אנו נדרשים לממשו.

מצאתם טעות בכתבה? כתבו לנו