צריך להודות על האמת – עולם ביטוחי הבריאות אינו פשוט להבנה. לעיתים נדרשות שנות ניסיון רבות על מנת להכיר את המוצר באופן שיאפשר לנו להפיק ממנו את המירב.

הפעם הגיע הזמן להתמקד באחד הכיסויים החשובים (והיקרים) ביותר בפוליסת הבריאות בישראל – נספח הניתוחים.

נספח הניתוחים הוא הנספח האקטואלי ביותר בפוליסת הבריאות בישראל משום שענף הניתוחים הפרטיים בישראל מתקדם בצעדי ענק בכל יום שעובר.

מאות אם לא אלפי ניתוחים אלקטיביים (מתוכננים מראש) ולא אלקטיביים מתבצעים כל יום בישראל בשלל מוסדות ובתי חולים פרטיים.

אין ספק שהעומס על בתי החולים הציבוריים ירד וחברות הביטוח נוכחות בחלק משמעותי מענף הרפואה בישראל.

יחד עם זאת, מבוטחים רבים עדיין לא מכירים מספיק טוב את נספח הניתוחים שלהם ולקוחות פוטנציאליים לא תמיד מבינים איזה מוצר הם רוכשים.

על-מנת לפשט את הנושא ולאפשר למבוטחים מרחב תמרון רחב יותר ולסוכנים יכולות מקצועיות טובות יותר, עלינו לצלול למספר נושאים מהותיים.

הותק כן קובע!

עולם ביטוחי הבריאות בישראל עובר כל מספר שנים שינויים בעקבות רגולציות המחוקקות על-ידי רשויות החוק ובעיקר על-ידי רשות שוק ההון והביטוח. נבהיר, החקיקה והרגולציה היא עבור המבוטחים ומטרתה לשקף את המידע, להסדיר ולשמור על זכויותיו של המבוטח ויחד עם זאת על האינטרסים של חברות הביטוח.

ישנה טענה רווחת לפיה פוליסת בריאות ישנה טובה יותר מפוליסת בריאות חדשה. עד כמה האמירה הזו נכונה? ובכן, הכול תלוי בהשקפת העולם של המבוטח. נמחיש באמצעות הדוגמה הבאה:

ברוב נספחי הניתוחים הישנים, המבוטח מוגבל בתעריף האביזרים המושתלים בניתוח. ייתכן ובניתוחים אורטופדיים נפוצים או בניתוחים הכוללים השתלת קוצבי-לב וטכנולוגיות יקרות נוספות, המבוטח עלול לשאת בהוצאות על יתרת השתלים בניתוח שהפוליסה אינה מכסה.

לעומת זאת, בנספח ניתוחים שהופק לאחר רפורמת 2016 לא קיימת תקרה לאביזרים מושתלים ולמבוטח אין סיבה לחשוש מתשלום נוסף במעמד הניתוח. אם כך, איזו פוליסה נעדיף?

לפני שניגש לציר הזמן, ראוי להסביר בקצרה את רפורמת הניתוחים של שנת 2016:

המפקחת על הביטוח באותה תקופה, הגב’ דורית סלינג’ר, קידמה מספר רפורמות שמטרתן לדייק את פוליסת הניתוחים בישראל.

חברות הביטוח שיווקו נספחי ניתוחים שחסכו להן ממון רב, בכך ששולם פיצוי כספי למבוטח שהחליט לבצע את הניתוח במימון גורם אחר שאינו חברת הביטוח, למשל: הביטוח המשלים של קופת החולים או בית חולים ציבורי במסגרת סל הבריאות.

מטרת הרפורמה הייתה למנוע מחברות הביטוח לייצר חלופות לביצוע הניתוח שלא במסגרת הפוליסה.

נדגיש כי חלופות אלו השתלמו למבוטחים בכך שהם קיבלו פיצוי כספי על אי תביעת הביטוח. אך בסופו של דבר, המוצר הביטוחי לא מומש במלואו. יתרה מכך, שיטה זו עודדה מבוטחים להעדיף שיקול כלכלי על פני שיקול בריאותי ובכך הייתה הפרה של מהות הביטוח.

בהמשך, החליטה המפקחת לצאת ברפורמה נוספת, משמעותית עוד יותר, במסגרתה נקבע כי לא ניתן לבצע ניתוח אלא דרך ספק שנמצא בהסדר עם חברת הביטוח. פוליסת הניתוחים החדשה היא אחידה ומחייבת את כל חברות הביטוח.

בהתאם לחוזר המפקחת, החובה בבחירת ספקי הסכם היא עבור חברות ביטוח שנתח שוק ביטוחי הבריאות שלהן הוא מעל 10% כדוגמאת: הראל, כלל, הפניקס, מגדל ומנורה. לחברות בעלות נתח שוק נמוך מ-10% כמו: איילון, הכשרה, אי איי ג’י וביטוחי ישיר קיימת הזכות לשווק פוליסות עם בחירה חופשית של מנתח.

שינויים על ציר הזמן

את ההבדלים המהותיים בין פוליסות הניתוחים השונות ניתן לתאר באמצעות חלוקה לשלוש תקופות עיקריות:

פוליסות ניתוחים שנמכרו עד 01/01/2014

1) בפוליסות אלו חברת הביטוח הייתה רשאית לכלול סעיפי פיצוי, המבוטח יכול לבצע ניתוח במסגרת הביטוח המשלים (שב”ן) בקופת החולים, בית חולים ציבורי ולפעמים גם בחברת ביטוח אחרת, ולאור כך שחסך לחברת הביטוח את הוצאות מימון הניתוח, הוא יפוצה על ידי החברה בסכום כספי המוגדר בפוליסה.

2) יתאפשר לבחור במנתח פרטי גם כשאינו נמנה בהסכם עם חברת הביטוח.

3) יתאפשר לבחור בבית חולים פרטי גם אם אינו נמנה עם בתי החולים שבהסכם החברה.

פוליסות ניתוחים שנמכרו החל מ-01/01/2014 ועד 01/02/2016

1) בפוליסות אלו חברות הביטוח לא כללו סעיף פיצוי עבור ניתוחים שלא בוצעו באמצעות חברת הביטוח. זאת בהוראת הרגולציה של רשות שוק ההון והביטוח.

2) יתאפשר לבחור במנתח פרטי גם כשאינו נמנה בהסכם עם חברת הביטוח.

3) יתאפשר לבחור בבית חולים פרטי גם אם אינו נמנה עם בתי החולים שבהסכם החברה.

פוליסות ניתוחים שנמכרו החל מ- 01/02/2016

1) לא יתאפשר לבחור במנתח פרטי שאינו עובד עם חברת הביטוח.

2) לא יתאפשר לבחור בבית חולים פרטי שאינו נמנה בהסכמי חברת הביטוח.

3) הפוליסה אחידה ומחייבת את כל חברות הביטוח

חשוב להוסיף, כי מעבר לנושאים שהזכרנו עד כה, פוליסות הניתוחים כוללות כיסויים נוספים כגון: ייעוצים לפני ניתוח, שתלים ואביזרים מושתלים, אחות פרטית, פינוי באמבולנס, בדיקות פתולוגיות ועוד.

כל אחד מן הכיסויים הללו משתנה מחברה לחברה ויש לתת עליו את הדעת.

>> להשוואה מקיפה של אגף שוק ההון – ראו טבלה מסכמת בעמוד 18

איזונים ובלמים

בהמשך להשוואת כיסוי הניתוחים מלפני שנת 2014 ועד לשנת 2016, נשאלת שאלה נפוצה שעלינו לתת עליה את הדעת: אם ברשותי פוליסת ניתוחים ישנה, האם נכון יהיה לשדרג את נספח הניתוחים?

ובכן, התשובה היא:  הכול תלוי באיזון הביטוחי שמתאים למבוטח.

נסביר: תפקידו של סוכן הביטוח הוא להתאים את תוכנית הביטוח לצרכיו של המבוטח (ובעיקר: העדפותיו, חששותיו, האינטרס המשתלם לו ביותר). על הסוכן להשוות את תנאי הביטוח הקיימים של המבוטח לתנאי הביטוח החדשים ולייצר מעטפת ביטוחית שתגן על המבוטח בצורה מיטבית.

דוגמה: מבוטח המחזיק בנספח ניתוחים משנת 2012, הכולל פיצוי בגין ניתוח שלא מומן על ידי חברת הביטוח, מדוע שמבוטח זה יוותר על כיסוי הפיצוי הקיים לו בפוליסה? בנוסף לכך, בפוליסה שברשותו כעת, המבוטח רשאי לבחור בספקים (מנתח ובית-חולים) שאינם נמנים על ספקי ההסכם של חברת הביטוח וזאת בניגוד לפוליסת ניתוחים חדשה שמחייבת את המבוטח לבחור בספקים שלהם הסכם עם חברת הביטוח.

לעומת זאת, סביר להניח כי מבוטח בנספח ניתוחים משנת 2012, יחזיק בכיסוי הניתוחים שלו בתקרת שתלים מוגבלת. בעוד בפוליסת ניתוחים חדשה לא קיימת תקרה כזו. בנוסף, ייתכן ובנספח הניתוחים המקורי של המבוטח, קיים כיסוי להתייעצות אחת לפני ניתוח בעוד בנספח החדש קיים כיסוי ל-3 ייעוצים הקשורים בניתוח.

אין ספק שההתלבטות משמעותית וההעדפה תשתנה בין מבוטח למבוטח. האחד יעדיף את האופציה להמשיך לקבל פיצויים מחברת הביטוח בגין ניתוחים המבוצעים שלא במימונה והשני יעדיף לקבל את הכיסוי המיטבי מחברת הביטוח ולמנוע סיטואציה של “חסרון כיס”.

אין ספק כי לסוכן הביטוח ראוי שתהיה דעה מקצועית המסתמכת על ניסיונו בשטח. באשר לסוגיית המכירה, אין להתעלם מקיומו של אינטרס כספי מצידו של סוכן הביטוח לעמלות מכירה. ועל-כן, מבוטח הנדרש בשאלת שדרוג נספח הניתוחים שלו, חייב לבצע בדיקה עצמאית של תנאי הפוליסה הנוכחיים מול תנאי הפוליסה החדשים, לשאול שאלות ולדרוש תשובות מעמיקות ומקצועיות להיעדר כיסויים הכרחיים, כגון כיסוי הפיצוי, שאינו נכלל כבר בנספח הניתוחים החדש.

>> לקריאה נוספת על הטיות סוכנים קראו במחקר של רשות התחרות

בנוסף, על סוכן הביטוח להכיר את נספח הניתוחים המקורי של המבוטח ולהכיר את הכיסויים הכלולים בה. נדרשת השוואה מקצועית בין כיסויים, ובעת עריכת השוואה, על המבוטח להיות נוכח בדיון ולמסור את העדפותיו לנוכח המציאות הביטוחית החדשה אותה מציע לו סוכן הביטוח. זכרו – כיסוי טוב נמדד בכך שהוא עונה על צרכיו האישיים של המבוטח.

כפל ביטוחי – האם יש על מה לדבר?

ברוב הכיסויים בעולם ביטוחי הבריאות והתאונות האישיות, “כפל ביטוחי” הוא לא בהכרח דבר רע, זאת למרות שמדובר במושג בעל קונוטציה שלילית.

>> לקריאה נוספת על עיקרון הכפל בביטוח

למשל, מבוטחים המחזיקים במספר פוליסות מסוג “תאונות אישיות” יזכו בקרות מקרה הביטוח לפיצוי מכל פוליסה בנפרד.

אפילו מבוטח בפוליסת בריאות המחזיק בשני נספחים אמבולטוריים, וביצע בדיקת MRI בעלות של 5,000 ש”ח, והכיסוי בנספח הינו 80% ועד 2,500 ש”ח לבדיקה, יקבל את כל עלות הבדיקה כאשר יופעלו שני הנספחים.

מה בדבר כפל ביטוחי בכיסוי הניתוחים?

בניגוד לכיסויים אחרים, נספח הניתוחים עובד בצורה שונה: במקרה בו הניתוח מתבצע על ידי ספקים הנמנים על חברת הביטוח, חברת הביטוח תממן את הוצאות הספק במלואן (למעט תקרת שתלים בפוליסות ישנות) ואם כך, היכן ניתן לתבוע את נספח הניתוחים הנוסף?

התשובה היא: יהיה קשה מאוד לממש שתי פוליסות ניתוחים ובחלק גדול ממקרי הביטוח, הדבר בלתי אפשרי.

בכיסוי הניתוחים ההתנהלות של חברת הביטוח היא ישירה מול ספקיה וכוללת הסכמים ישירים מולם. רובד השיפוי למבוטח בפוליסות אלו נמוך בצורה משמעותית.

תיתכן סיטואציה שבה נספח ניתוחים ישן יאפשר החזרים כפולים בגין שכר מנתח, כשמבוצע ניתוח שהמנתח אינו נמנה עם מנתחי ההסכם, אך תופעות כמו אלו נפוצות פחות ככל שעוברים הימים. בנוסף, ייתכנו החזרי הוצאות כגון ייעוצים ששולמו טרם ביצוע הניתוח, אך נושא זה מוסדר היטב בפוליסות חדשות ואין כמעט אירועים חריגים שבהם מבוטחים נותרים עם חסרון כיס כאשר תובעים החזרים אלו.

מנקודת מבט אחרת, אסור לשכוח כי כיסוי הניתוחים אינו זול, ובוודאי כשמדובר על פוליסה משפחתית הכוללת מספר נפשות.

>> לקריאה נוספת על הבדלי עלויות בפוליסת ניתוחים

אם כיסוי הניתוחים נותן מענה מיטבי והסיכוי לחסרון כיס קטן כל כך, מדוע על המבוטח לשאת בהוצאות פרמיה כה גדולות לחינם?

בשורה התחתונה, ניהול של מקרה הביטוח על ידי סוכן מנוסה ומבוטח מעורה בפרטי הפוליסה, לא יגרור הוצאות חריגות אלו. כאשר מגישים תביעה לחברת הביטוח בגין ניתוח עתידי, הדבר צריך להתבצע בצורה מסודרת, ועל-כך בסעיף הבא והאחרון.

בירוקרטיה נכשלת – כיצד לנהל תביעת ניתוח?

לאור היצע גדול של פוליסות ניתוחים בשוק, אשר חלקן כוללות פיצויים, חלקן מחייבות בחירת מנתח ובית חולים בהסכם וחלקן מאפשרות בחירת ספק גם אם אינו נמנה בהסכם עם חברת הביטוח, מומלץ להקפיד על הכללים הבאים טרם הגשת התביעה ובמהלכה:

1) כאשר מתקבלת החלטה רפואית לבצע ניתוח, מומלץ לערב את סוכן הביטוח ולבקש ממנו סיוע בהגשת התביעה לחברת הביטוח על ידו. כמו כן, המבוטח רשאי להעביר את התביעה בעצמו באמצעות הכלים הדיגיטליים של חברות הביטוח.

2) יש להקפיד על העברת כל המסמכים הרפואיים מיום גילוי הבעיה הרפואית ועד ההמלצה לניתוח.

רצוי להכיר את תנאי הפוליסה, ולהיות מוכנים לתרחישים השונים:

3) האם נספח הניתוחים מחייב את המבוטח בבחירת ספקי הסכם בלבד? אם כן, דאגו מראש להכין רשימת מנתחים שעובדים עם חברת הביטוח.

רשימות מנתחים נפוצות: הראל, הפניקס, מגדל, כלל, מנורה, איילון, ביטוח ישיר (לא נמצא), אי איי ג’י (לא נמצא), הכשרה.

4) האם ניתן לבחור בספק שאינו עובד עם חברת הביטוח? במידה וכן, דאגו לברר את תעריף ההחזר אותו תקבלו טרם ביצוע הניתוח, על מנת לדעת מראש האם צפוי חסרון כיס.

5) האם ברשותכם כיסוי לפיצוי בגין ניתוח שלא ימומן על ידי חברת הביטוח? נהדר, בררו כמה כסף תוכלו לקבל מחברת הביטוח במידה ותבחרו בשיטה זו לפני ביצוע הניתוח.

6) הקפידו לבדוק אילו כיסויים נוספים מגיעים לכם במסגרת נספח הניתוחים בכל הקשור להוצאות נוספות הקשורות בניתוח: ייעוצים, וועדות, בדיקות. דאגו לתבוע אותם במסגרת הניתוח.

7) אם קיבלתם תשובה שאינה ברורה מחברת הביטוח, חובה להרים דגל ולהסדיר את הסוגייה על מנת להימנע מפרשנות מוטעית.

8) קיבלתם התחייבות לניתוח? השתמשו בה! אל תשלמו את הוצאות הניתוח בעצמכם.

בונוס – שאלות ותשובות לגבי המאמר

שאלה 1: מה בדבר ברות ביטוח כאשר רוצים לשדרג פוליסת ניתוחים?

מדובר בסוגיה רגישה עד רגישה מאוד, שלצערי למרות שמבוטחים רבים נכווים פעם אחר פעם, הנושא אינו מחלחל כנדרש הן לסוכנים והן למבוטחים.

את התשובה נחלק לשני חלקים:

1 ) שדרוג נספח ניתוחים באותה חברת ביטוח: במצב זה, הרצף הביטוחי של המבוטח נשמר והוא אינו צריך למלא הצהרת בריאות חדשה כאשר הוא מבקש לשדרג את נספח הניתוחים שברשותו.

2 ) העברת מבוטח לחברת ביטוח חדשה (הפקת פוליסה חדשה): יש לומר את האמת, חברת הביטוח אינה צריכה לשמור על רצף ביטוחי של מבוטח שהגיע מחברה אחרת.

ומדוע? גוף האדם אינו הופך צעיר יותר מיום ליום, ומבוטח שנכנס צעיר לפוליסה, ועובר לחברת ביטוח אחרת כאשר הוא צבר במהלך השנים מחלות או בעיות רפואיות חדשות, חברת הביטוח החדשה אינה צריכה לקחת אחריות על אותן בעיות רפואיות, והוא נדרש להצהרת בריאות מלאה ולגילוי רפואי מלא לצורכי חיתום.

מכאן ניתן להסיק שיש לפעול ברגישות מול מבוטחים שברשותם נספח ניתוחים קיים. מתקיים חשש של פגיעה בזכויות המבוטח כאשר מבצעים שדרוג או העברת מבוטח מחברה אחת לאחרת בקלות רבה מידי.

שאלה 2: האם מתקיימת אי-תלות בין כיסויים בפוליסת ניתוחים בישראל?

כיום, בזכות רפורמת 2016, כיסויי הבריאות ניתנים לרכישה בהפרדה מלאה, הכוונה היא לכיסויי הבסיס כגון: תרופות, השתלות, ניתוחים בישראל ועוד. ניתן לתמרן את המצב הביטוחי הקיים ולהשאיר את נספח הניתוחים הישן ולהפיק או לשדרג נספחים אחרים.

שאלה 3: האם האפשרות לבחירה חופשית של מנתח בפוליסה הישנה היא השיקול העיקרי בשאלה אם לשדרג את פוליסת הניתוחים?

השיקול רחב יותר.

ראשית, חברות ביטוח מסוימות אכן מאפשרות בחירת מנתח גם אם אינו נמנה עם מנתחי ההסכם בחברה, אך חברות מסוימות לא.

שנית, מבוטח שכבר נמצא בחברת ביטוח אחת לא תמיד מומלץ להעבירו לחברת ביטוח אחרת, אם בשל מצב רפואי בעייתי או הטבות/ הנחות, פוליסה הכוללת פיצוי ועוד.

מכל אלו מתחייב שיקול דעת רחב כאשר מתכננים לשדרג כיסוי קיים ובסופו של דבר ההחלטה צריכה להיות אחת – כיצד האינטרס של המבוטח נשמר.

שאלה 4: באילו מקרים משתמשים בפוליסת “ניתוחים בישראל” ?

בכל מצב שרק רוצים ויכולים.

במידה ומבוטח מפונה באופן בהול לבית חולים ונדרש לניתוח, אלו לצערי מקרים שבהם בית החולים עצמו לא יאשר לשחררו לרפואה הפרטית.

כמו-כן, ישנם ניתוחים שיש לבצעם באופן דחוף ומחייבים נוכחות טיפול נמרץ בבית החולים, דבר שלצערנו בבית חולים פרטי, אין.

נכונה הסברה לפיה פוליסת הניתוחים רלוונטית יותר לניתוחים אלקטיביים, אך יחד עם זאת, הפוליסה נותנת מענה מצוין לניתוחים לא אלקטיביים, הכוללים שתלים מיוחדים וטכנולוגיות חדשות שבתי חולים ציבוריים והביטוחים המשלימים בשב”ן לא מאשרים מפאת מחיר הניתוח היקר.

דוגמה טובה לניתוח שקשה להשיג במערכת הציבורית או בשב”ן, הוא ניתוח לטיפול בהפרעות קצב באמצעות מערכת CARTO, ניתוח יקר מאוד שמעטים המנתחים שעובדים בשב”ן או במערכת הציבורית יבצעו.

לעומת זאת, במסגרת הביטוחים הפרטיים, ניתוח זה נפוץ יותר ויש היצע גדול יותר של מנתחים שמבצעים אותו.

בנוסף, חברת הביטוח לא תוכל לדחות למבוטח ניתוח מפאת “היעדר הסכם לניתוח”. כל עוד המנתח מעוניין לבצע את הניתוח הספציפי, יש למצוא לכך פתרון מבחינת הפוליסה. האמור לא נוגע לניתוחים שעוד לא אושרו ע”י משרד הבריאות.

שאלה 5: מה ההבדל בין התנהגות פוליסה מסוג “משלים שב”ן” לפוליסה מסוג “מהשקל הראשון”?

רפורמת 2016 יצרה משוואה חדשה בכל הקשור לבחירת מנתחים בין בשב”ן ובין בחברות הביטוח.

כאשר אנו מתמקדים בשב”ן כיום ובפוליסות ניתוחים שהופקו לאחר 2016, ניתן לראות שבפועל, אין הבדל בין השב”ן לחברת הביטוח בסוגיית ביצוע הניתוח ע”י מנתחי הסכם.

1 ) בכדי לבצע ניתוח במימון השב”ן – יש לבחור בספק שבהסכם בשב”ן.

2 ) בכדי לבצע ניתוח במימון חברת הביטוח – יש לבחור בספק שבהסכם חברת הביטוח.

3 ) באשר לפוליסת ניתוחים משלימה לשב”ן של חברת הביטוח – על המבוטח לבחור בספק הסכם שעובד עם השב”ן ועם חברת הביטוח על מנת לקבל את ההשתתפות העצמית ששילם במעמד הניתוח. במידה ובחר בספק שאינו עובד עם השב”ן וכן עובד עם חברת הביטוח, סעיף 2 יחול כלומר חברת הביטוח תעניק מימון מלא.

חשוב להבהיר שתנאי השב”ן משתנים כל שנה בכפוף למצב השוק ובכפוף למצבם הכלכלי של השב”נים עצמם, וזאת בניגוד לפוליסה של חברת ביטוח.

נכון, כיום פוליסות שהופקו החל מ-2016 מתחדשות בכל שנתיים (אין צפי כיום שהתנאים ישתנו באף אחת מן החברות), אך פוליסות שהופקו לפני, לא ישתנו, זהו חוזה לכל החיים כל עוד משולמים דמי הביטוח.

שאלה 6: הפוליסות החדשות אחרי 2016, היכן קיים הבדל לטובת שוק הביטוחים הפרטיים?

כאשר מבוטח מעוניין לממש את כיסוי הניתוחים שלו בשב”ן, לא מספיק שיבחר במנתח הסכם, אלא בנוסף עליו לוודא כי הפרוצדורה הניתוחית בהסכם עם השב”ן.

לצערנו, השב”ן אינו מכסה כל ניתוח, מטעמי תקציב בעיקר, ומכאן נובע ההבדל.

חברת הביטוח לא תעמיד את המבוטח בפני רשימה סגורה של ניתוחים בדומה לשב”ן, במידה והמנתח הוכשר רפואית לבצע ניתוח, והוא נמנה בהסכם חברת הביטוח – חברת הביטוח תכסה אותו.

לפיכך, יש למבוטח יותר ביטחון לבצע את כל סוגי הניתוחים בעלי הטכנולוגיות החדישות והמתקדמות ביותר מבלי שהגורם המממן יגביל זאת.  

שאלה 7: האם נדרש חיתום במעבר בין ניתוחים מהשקל הראשון לפני הרפורמה לכיסוי זה לאחר הרפורמה?

אם למבוטח נספח ניתוחים מהשקל הראשון, לפני הרפורמה, וברצונו לשדרג לאותו נספח לאחר הרפורמה, הוא לא יידרש להליך חיתום חדש.

לעומת זאת, היכן כן נדרש הליך חיתום כשמשדרגים כיסוי ניתוחים? במעבר מנספח זול ומגביל יותר לנספח רחב ויקר יותר. דוגמה: מנספח ניתוחים משלים שב”ן לניתוחים מהשקל הראשון, החיתום יחול רק על האופציה לבצע ניתוחים ללא מעורבות שב”ן.

נסביר את העיקרון: מבוטח שברשותו נספח ניתוחים משלים שב”ן, ללא החרגות רפואיות, יכול היה לכאורה לתבוע כל ניתוח רפואי מחברת הביטוח ולקבל את זכויותיו בהתאם לאמור בפוליסה. יום אחד, המבוטח החליט לשדרג את הפוליסה ולהיפטר מהתלות בשב”ן בנספח הניתוחים, אך בנספח החדש הוחרגו בעיות רפואיות מסוימות. מה הדבר אומר? שאם יצטרך לתבוע ניתוח בגין אחת הבעיות המוחרגות, הניתוח יאושר בתנאי הנספח המקורי (משלים שב”ן), שם בעיות אלו לא הוחרגו.

שאלה 8: בעבר שווקו פוליסות פרטיות כחבילה. האם קיימת אפשרות לשדרג את פרק הניתוחים בלבד מבלי לוותר על שאר הכיסויים בפוליסה הישנה?

היות וכל חברת ביטוח עובדת אחרת לגבי המוצרים שלה, השאלה צריכה להיבחן מול כל חברה בנפרד. אך למען הסדר הטוב, גם אם חברת ביטוח הפיקה פוליסות בעבר כקבוצת כיסויים, ברוב הפעמים, ניתן יהיה לבטל את החבילה הספציפית של הניתוחים ולהקים פוליסה חדשה הכוללת רק ניתוחים.

לצערי לא ניתן לתת תשובה חד משמעית, הסוגיה אינה אחידה לכל חברות הביטוח אם כי, ניתן לפתור אותה ברוב הפעמים בצורה טובה.

שאלה 9 מבין כל סוגי הניתוחים הקיימים, מהי העלות המקסימלית לניתוח בישראל?

לא ניתן לדעת, משום שלכל חברה הסכם משלה מול מנתחים שונים. כמו כן, ההסכמים הללו אינם שקופים ומוגדרים פרטיים (הסכמים מול ספקים).

שאלה 10: חברות הביטוח מפרסמות באתריהן תעריפי ניתוחים, האם המחירים הללו משקפים את עלותו המדויקת והמלאה של הניתוח?

צריך לשים לב לאותיות הקטנות כשבודקים תעריפי ניתוחים. ראשית, חברות הביטוח מפרסמות באתרים שלהם מחירי “עלות בית חולים”.

ניתן לדרוש ולשאול האם מחיר זה כולל שתלים. בדרך כלל, התשובה שתינתן מטעם חברת הביטוח היא אחת מהשתיים:

א. יש תקרת שתלים בפוליסה שלפני 2016, כך שבנוסף להחזר בגין בית חולים, יינתן החזר בגין שתלים בהתאם לתקרה הנקובה בפוליסה.

ב. בפוליסות לאחר 2016, גם ככה בוחרים בספקי הסכם בלבד ואין תקרת שתלים, כך שהסוגיה לא צריכה להדאיג את המבוטח.

בכל אופן, כאשר מנפיקים התחייבות לבית החולים, חברת הביטוח דואגת לשלם בגינה גם את עלות השתלים. ברוב מוחלט של המקרים, תקרת השתלים מספיקה. במקרים חריגים מאוד – מתעוררת בעיית תקציב.

שאלה 11: האם הכיסוי לאחות פרטית לאחר ניתוח ולפינוי באמצעות אמבולנס קיימים גם בפוליסות החדשות?

כיסויים כגון: אמבולנס, אחות פרטית ועוד, היו נפוצים לפני רפורמת 2016.

אכן, ברפורמת 2016 נשמטו כיסויים אלו. בעצם, ההחזר היחיד לו זכאי המבוטח מכוח נספח הניתוחים החדש הוא כיסוי הייעוץ בלבד. כל שאר הכיסויים מתורגמים להתחייבות של חברת הביטוח מול הספקים.

שיקול זה נכנס בשאלת השדרוג של נספח הניתוחים. האם המבוטח מעוניין לוותר על כיסויים אלו? שאלה טובה, ונדרש דיון ספציפי מול המבוטח בשאלה עד כמה תביעות אלו נפוצות (מניסיוני – נדיר מאוד).

שאלה 12: אני זכאי לניתוחים מכוח חוק בריאות ממלכתי ויש לי גם ביטוח ניתוחים בשב”ן. האם רכישת פוליסת “ניתוחים בישראל” היא בגדר הכרח שאסור לוותר עליו?

בכל הקשור לניתוחים, אני יכול לומר בביטחון מלא שניתן לקבל פתרון רפואי גם בשירות הציבורי. החסרונות באים לידי ביטוי בזמני ההמתנה ובחירת הטיפול שאינו בשליטת המטופל.

האם זה אומר שמבוטחים ימותו מהמגבלות האלו? לא. האם איכות חייהם תיפגע? ייתכן וכן. האם ההשלכות של חסרונות אלו עשויות לפגוע בשגרת חייו של המטופל ויחד עם זאת לפגוע בפרנסתו? ייתכן, אך כל מקרה לגופו ובהתאם לרמת הנזק בפועל.

בשב”ן התמונה אחרת, זמני ההמתנה מתקצרים משמעותית וניתן לבחור בספקים מטעמם.

האם מבוטחים ימותו פחות מהשירות הציבורי? לא. האם איכות חייהם תיפגע? כנראה שפחות.

האם ההשלכות עשויות לפגוע בשגרת החיים ובפרנסתו? ייתכן ופחות, שוב – כל מקרה לגופו.

לגבי ביטוח מסחרי: אכן זמני ההמתנה מתקצרים עוד יותר עד כדי “טיפול מיידי” וניתן לבצע יותר פרוצדורות גם אלו שאינן מבוצעות בשב”ן.

האם מבוטחים ימותו פחות מהשירות הציבורי והשב”ן? לא. האם איכות חייהם תיפגע? כנראה שפחות מהשב”ן. האם ההשלכות עשויות לפגוע בשגרת החיים ובפרנסתו? ייתכן ופחות, שוב – כל מקרה לגופו.

מותם של מטופלים לא מתחיל ונגמר בסוג הביטוח שלהם. רוב המטופלים נפטרים מזקנה ואלו שלא – לא ניתן לומר בוודאות שאילו היה להם ביטוח פרטי לניתוחים חייהם היו מתארכים בהכרח.

רמת חיים: פה השוני בא לידי ביטוי. מי שחשוב לו “לסבול פחות” יעדיף לשלם יותר.

למען האמת? יש פה הרבה פסיכולוגיה. כאשר אדם משלם הרבה על שירות – הוא מרגיש בטוח יותר מאשר כשהוא הולך לבית חולים ציבורי ונתון “לחסדי הקופה הציבורית”.

נזק כלכלי: כאמור כל מקרה לגופו. לא הייתי שם את כל מבטחי שהביטוח הפרטי יגן עלי מאבדן הפרנסה.

שאלה 13: פוליסת ניתוחים בישראל כוללת בתוכה מרכיב של “טיפולים מחליפי ניתוח”. מרכיב זה אינו קיים בשב”ן. האם יש בתוספת הזו בכדי להצדיק רכישה של פוליסת “ניתוחים בישראל”?

באשר למחליפי ניתוח, זה נכון שהכיסוי אינו קיים בשב”ן. אבל צריך להסתכל על זה במאקרו:

כשעושים טיפול מחליף ניתוח צריך לזכור, זה לא מציל חיים. מדובר בדרך-כלל על פתרונות אורתופדיים.

יש גם פתרונות לנושאים אחרים אבל המכנה המשותף שלהם הוא שמדובר בבעיות שאינן מהוות סכנת חיים, אלא נזק שניתן לטפל בו בניתוח אלקטיבי כזה או אחר ומחליטים למנוע אותו.

האם כל טיפול מכוסה? לא. האם כל מצב רפואי יכוסה? לא. ולכן הכיסוי מאפשר מרחב נוחות רחב יותר. אבל הוא ממש לא חובה.

מבוטח שמוכן לשלם על איכות הטיפול בו, ישלם. מבוטח שמבקש להגן על עצמו מתוך אינטרס שכלי לא בהכרח יתפתה לרמות הכיסויים האלו. בכל מקרה מדובר באיזון, איזון ואיזון שאצל כל אדם הוא שונה.

לסיכום

רוב מוחלט של המבוטחים בביטוחי הבריאות, אינם משתמשים בביטוח באופן יום יומי. הדבר דומה לקרן פנסיה שיכולה להתקיים שנים רבות מבלי שבעל הקרן יבדוק את מצב הכספים בה.

על המבוטח להיות מעורב יותר בכל הקשור לכיסויים הביטוחיים שלו ובעיקר להיות בשליטה בכל מה שקשור לרכישת הכיסוי וניהול התביעה.

ידע הוא כוח, וככל שנדע יותר, באפשרותנו יהיה לנצל בצורה מיטבית את ביטוח הבריאות שברשותנו.

ובנימה זו – שנהיה בריאים ולא נתבע!

כותב המאמר הינו מומחה לפוליסות ניתוחים בישראל, השם שמור במערכת.

*הכותב אינו סוכן או יועץ.