עולם הביטוח הינו עתיר ידע, מורכב ועם מאפיין מרכזי של אי-ודאות. בתוך מסגרת זו, הבסיס של המוצר הביטוחי הוא הפוליסה. נוסח הפוליסה כולל את הזכאויות של המבוטח בקרות מקרה ביטוח, ומפורטים בה סייגים והחרגות הקובעים את גבולות הגזרה של המוצר. היות שנוסח הפוליסה מחייב משפטית, יש בפירוט הזכאויות כדי להעניק למבוטח עוגן של ודאות באשר לביטוח שברשותו.

הבעיה היא, שקשה מאוד להסיק מתוך פירוט הכיסויים את מידת איכותה של הפוליסה באופן כללי. מאמר זה כולל בתוכו מסמך השוואה מקיף ועדכני של פוליסת ניתוחים בחו”ל וכל הדוגמאות שאביא להלן הן מתוך הזכאויות השונות שקיימות במוצר זה. לדוגמא, יכול להופיע סעיף שבו רשום כי קיים כיסוי לשתל בניתוח עד תקרה של 20,000 ₪. לאדם הממוצע אין את הכלים לשפוט האם כיסוי זה הוא גבוה או נמוך ולכן המידע לכשעצמו אינו תנאי מספיק כדי לקבל החלטה מושכלת לכאן או לכאן.

• עוד בנושא זה: נתיבי מימוש בפוליסת ניתוחים בחו”ל

אחת הדרכים למזעור הבלבול מבלי לסיים תואר ברפואה הוא לתת הקשר בדרך של השוואה למוצרי ביטוח מקבילים. נחזור לדוגמא של שתל בניתוח ונוסיף את הכיסויים שמעניקות שאר החברות: חברה א’ מעניקה 20,000 ₪. חברה ב’ 50,000 ₪  וחברה ג’ שיפוי מלא (כלומר מימון מלא של השתל ללא קשר לעלותו הכספית). בתוך ההקשר הזה קל יותר לקבל החלטה מכיוון שאנו רואים תמונת מצב של יותר מפוליסה אחת.

היות שהרגולציה לא מחייבת את חברות הביטוח למכור מוצר ביטוחי זהה מבחינת התנאים (למעט ניתוחים מהשקל הראשון וניתוחים משלים שב”ן), לכל חברה יש את הדרך שלה לנסח את הפוליסה ואת תנאיה. יש כאן שתי נקודות שכדאי לשים אליהן לב:

ראשית, הזכאויות בפוליסה שונות מה שאומר שחברה א’ יכולה להעניק כיסוי שחברה ב’ לא מעניקה. למשל בניתוחים בחו”ל רק 2 חברות מכסות חוות דעת שניה בפתולוגיה (כלל ביטוח והכשרה) בעוד הכיסוי אינו קיים באף חברת ביטוח אחרת.

שנית, עצם השירות מנוסח באופן שונה בכל פוליסת ביטוח. כך למשל, החזר עבור שהייה במוסד החלמה בישראל מנוסח כ: שהייה במוסד החלמה (הפניקס)/ ימי החלמה לאחר ניתוחים נבחרים (כלל ביטח)/  גמלת החלמה לאחר חזרת המבוטח לישראל (AIG)/ הוצאות החלמה בעקבות ניתוח (מנורה).

היעדר ביטוי אחיד מקשה על השוואת השירות ועל מציאתו בפוליסות השונות. בדוגמא שלנו, גם הסתמכות על המילה המשותפת “החלמה” לא פותרת את הבעיה משום שיש כיסוי נוסף שמילה זו קיימת בו והוא גמלת החלמה לאחר ניתוח גדול. למרות המילה המשותפת “החלמה”, תוכן הכיסויים שונה בתכלית: באחד הדגש הוא על מימון השהות במוסד החלמה ובשני מדובר על פיצוי כספי למי שעבר ניתוח גדול.

מסמך השוואה מסודר יסייע בהבנה מעמיקה של פוליסת הביטוח. באפשרותכם להמשיך ולקרוא את המאמר בליווי המסמך. נעבור כעת על מרכיביו:

נתוני נספחים

חברות הביטוח עושות שינוי בתנאי הכיסוי בממוצע אחת לשנתיים. היות ויש בשוק 9 חברות המשווקות את הכיסוי, המשמעות היא כי בממוצע, כל מספר חודשים לסירוגין, אחת מהן תעדכן את הפוליסה. בטבלה זו יוצגו הנספחים העדכניים ביותר של כל אחת מהחברות וכך תתאפשר לנו תמונת מצב עדכנית באשר לתוכן הכיסוי עבור מי שרוכש אותו היום.

עלויות

קיים מנעד רחב של עלויות המוצר, כאשר הבדלי עלות בגילאים מסוימים יכולים להגיע לעד פי 3 בין המוצר הזול ביותר ליקר ביותר. כך למשל, מבוטחים בקבוצת הגילאים 61-75 ישלמו במנורה 13 ₪ לעומת הפניקס שם יעמוד התשלום החודשי על 33 ₪. בירוק סימנתי את העלות הנמוכה ביותר לכל קבוצת גיל ובאדום את העלות הגבוהה ביותר. את העלויות הנמוכות ביותר תמצאו בביטוח ישיר, איילון, מנורה מבטחים והראל. המחירים היקרים ביותר קיימים במגדל והפניקס.

בטבלה שלפניכם תוכלו לראות את התפתחות הפרמיה לאורך השנים. בתחתית הטבלה מופיעה העלות הממוצעת מגיל 0 עד 76.

השוואת כיסויים – סימנים מוסכמים

כדי שניתן יהיה לבצע השוואה מהירה בחרתי אחד מתוך שלושה צבעים עבור כל תא. תא ירוק מכיל בתוכו גובה כיסוי מקסימלי ביחס למתחרים. בתא האדום גובה כיסוי מינימלי ביחס למתחרים ולבסוף, תא לבן אשר כולל כיסוי בטווח שבין המינימום והמקסימום הקיים. לדוגמא, השם המוסכם של שירות מספר 13 נקרא: הוצאות שהייה בחו”ל. הטבלה עבור שירות זה תיראה כך:

ניתן לראות שאת הכיסוי הגבוה ביותר בסך 65,000 ₪ יעניקו חברות AIG ומגדל ולכן התא שלהן צבוע בירוק. הכיסוי הנמוך ביותר נמצא בביטוח ישיר והוא 7,590 ₪. בין לבין מסומנות בלבן שאר החברות. באמצעות סימונים אלו ניתן להשוות בין כל חברה לחברה.

השוואת כיסויים

טבלה זו מרכזת עבורכם את השוואת כל הזכאויות בפוליסה. מדובר על 27 כיסויים נבדלים שנמצאו. בעזרת הטבלה תוכלו להשוות כל כיסוי בין כל חברות הביטוח. עיון בטבלה מאפשר להשיב על שאלות כגון:

1) מי החברה היחידה בישראל שתעניק מימון מלא להבאת מנתח לישראל לשם ביצוע הניתוח בבית חולים בארץ (תשובה: הראל) ומי יגביל את תקרת המימון לסכום של 60,000 ₪ בלבד (תשובה: הפניקס).

2) אילו חברות יעניקו פיצוי של 200,000 ₪ במקרה של פטירה חלילה כתוצאה מהניתוח (תשובה: הראל ומגדל) ומי החברה היחידה שלא מעניקה כל פיצוי (תשובה: איילון)

בנוסף, הושם דגש מיוחד על שמירה של שפה אחידה בתיאור תוכן הכיסוי. לדוגמא, בכיסויים עבור טיפולי פיזיותרפיה, שיקום כושר הדיבור וריפוי בעיסוק יוסבר קודם כל גובה ההשתתפות העצמית לשירות, אחר כך תקרת התשלום ולבסוף, מספר הטיפולים המקסימלי לשירות.

דירוג תנאי הפוליסה

היות ויש כמות גדולה מאוד של סוגי זכאות שונים, קשה להגיע למסקנה ברורה וחד משמעית באשר לאיכותה של פוליסה אחת ביחס לאחרות. בפועל, מתודולוגיות שונות של ניקוד יובילו בהכרח לתוצאות שונות בדירוג. יחד עם זאת, הנתונים שנאספו כן מאפשרים לנו לסרטט ציר שנע מהפוליסה הרחבה ביותר לזו המצומצמת ביותר. דרך הניקוד שבחרתי מתקיימת בהתאמה לצבע של כל תא.

• תא אדום = אפס נקודות
• תא לבן = נקודה אחת
• תא ירוק = שתי נקודות

ניתן לתאר את תוצאות הדירוג על גבי הסקאלה הבאה:

ניתן לראות בתרשים כי את הכיסוי הביטוחי המקיף ביותר תקבלו בחברת מגדל ואילו הכיסוי המצומצם ביותר יתקבל בחברת ביטוח ישיר. הניתוח מסתמך על השוואת השירותים כפי שהם מופיעים בפוליסה ואינו מתחשב בקריטריונים כגון: עלות המוצר, נוקשות תנאי המימוש, אחוז אישור תביעות, דירוג מדד השירות, נתח השוק של החברה, האם מדובר בחברה ישירה או שניתן למנות סוכן וניסיון החברה בטיפול בתביעות דומות.

• עוד בנושא זה: בחירת פוליסה לפי אחוז אישור תביעות

הסבר כיסויים

חלק מהכיסויים המוצגים בטבלה אינם מוכרים למרבית האוכלוסייה. לשם כך הוספתי הסבר קצר על כל כיסוי בו ניתן ללמוד עוד על התוכן ובחלק מהמקרים גם לקבל הפניות למידע נוסף.

סעיפים בפוליסה ומונחים מוסכמים

טבלת השוואה ברורה ונוחה לצפייה לא יכולה להיות צמודה באופן מושלם לנוסח המקורי של הפוליסה. לשם כך הוספתי טבלה שמפנה את הקורא לסעיף הרלוונטי בפוליסה כדי שניתן יהיה להתעמק בנוסח במידת הצורך.

אלמנט נוסף שנמצא בטבלה הוא שם מוסכם לשירות ובמקביל גם את האופן שבו השם הזה מנוסח בפוליסה של כל חברה. לדוגמא: שם מוסכם יכול להיות “אחות פרטית” והפניקס ייקראו לשירות הזה “שירותי אח/ות פרטית בעת אשפוז” בדרך זה תוכלו לאתר בקלות את החלק בפוליסה שעוסק בכיסוי המדובר.

בונוס – תרשים זרימה לקבלת החלטה

אחד האתגרים בבחירת פוליסה היא ריבוי המידע שיש לנו על מנת לקבל החלטה מושכלת. גם אם המידע שברשותנו אמין, עדכני ובר השוואה, יש גבול ליכולת ולזמן שיש לנו כדי לבחון את כל הנתונים. כדי להקל במעט על המתח שנוצר הכנתי תרשים זרימה שאם תפעלו על פיו תוכלו לקבל החלטה מושכלת בקלות ובביטחון יחסי.

התרשים לוקח את 9 הפוליסות הנמכרות היום ומחלק אותן ל-4 מצבים כאשר סביר להניח שמצבכם האישי מתאים יותר לאחד מהם מאשר לאחרים. את התוצאות חילקתי ל-4 אידיאלי טיפוס: החסכן, האיכותי, המאוזן ומגדר הסיכונים.

החסכן

אם אתם שואפים להיות מוגנים בפן הביטוחי אך בה בעת להימנע מבזבוז של אפילו שקל אחד מיותר, נתיב החסכן יכול להיות רלוונטי עבורכם. בקבוצת אוכלוסייה זו נכללים גם מבוטחים שמודעים לכך שעלות הביטוח הכוללת יכולה להגיע לסכומים גבוהים ביותר אם לא יבחרו בקפידה כל מוצר ביטוחי. לקטגוריה זו משתייכים אלו שמחפשים את הכיסוי המוזל ביותר עבור כיסויי קטסטרופה וגם מי שרוצים בעלות הנמוכה ביותר עבור כיסויי קטסטרופה כולל הרחבות כגון אמבולטורי ואבחון מהיר.

עוד בנושא זה:

• כך תחסכו עשרות אלפי שקלים בביטוח הבריאות
• לשדרג לכללית לפטינום או לרכוש רובד קטסטרופות באיילון

האיכותי

לאלו מכם שמאמינים שאיכות לפני הכל ומוכנים לשלם יותר כדי לקבל את הטוב ביותר יש הגיון רב ברכישת פוליסה לפי מרכיבים של איכות המוצר מבלי לגעת בשאלת המחיר. מי שמזדהה אם אפשרות זו ישמח לדעת שהפוליסה שנמצאה כאיכותית ביותר (מגדל) דווקא אינה היקר ביותר (הפניקס).

המאוזן

מי מכם שמאמין כי הסתכלות רחבה ומאוזנת היא המתכון הטוב ביותר לשם קבלת החלטות יעדיף לבחור בפוליסה שמאזנת בצורה הטובה ביותר בין מחיר לאיכות. קבוצה זו מתאימה גם למי שיש לו שיקולים נוספים לבחירת פוליסה כגון: הניסיון הרב ביותר בטיפול בתביעות מורכבות (הראל), הדירוג הטוב ביותר במדד השירות (ביטוח ישיר) או כמות ההחרגות הנמוכה ביותר (מנורה מבטחים).

מגדר הסיכונים

אתם מחזיקים בביטוח ניתוחים ישן לחו”ל אך לא בטוחים במענה שהוא מספק או רוצים לשדרג את הביטוח שברשותכם אך חוששים מהחרגת מצב ביטוחי קיים או מחזיקים בשב”ן רובד עליון כולל מרכיב מימון לניתוחים בחו”ל אך מודעים לנחיתותו היחסית של מוצר זה ביחד לביטוח המסחרי. את הכיסוי המושלם למצבים אלו תמצאו בחברות שמגדירות מראש כי אם לא תעשו בסופו של דבר שימוש בביטוח, תהיו זכאים לפיצוי הנע בין 15,000 ₪ ועד 30,000 ₪ (הכשרה, כלל ביטוח, הפניקס).

• עוד בנושא זה: מושלם פלטינום כולל בתוכו כיסוי לניתוחים בחו”ל

לסיכום

כפי שניתן לראות, מיפוי מוצרי ביטוח הוא אתגר משמעותי. יחד עם זאת, אנו מגלים כי לאחר ביצוע מחקר מתאים, ניתן בהחלט לקבל הכרעה לצד זה או אחר על בסיס תוכן הפוליסה בשילוב נתוני העדפה אישית. אני מאמין כי המתואר במאמר יכול לסייע רבות גם למי שכבר רכש מוצר ביטוחי וצריך להתמודד עם הגשת תביעה או לסייע לאחר במימוש זכויותיו. הפוליסה “קמה לחיים” בעת אירוע ביטוחי והיכרות עם הסעיפים השונים יכולה להיות שוות ערך לקבלת סכומי כסף נכבדים ביותר שהמבוטח זכאי להם על פי דין.

המאמר פורסם לראשונה באתר “פנסיוני” של נדב טסלר