כפל הביטוח בפוליסת ניתוחים בישראל החמיר בעקבות רפורמות שנעשו בתחום. חשוב שנכיר את ההתפתחות ההיסטורית של תהליך זה

מאת: אוראל זר

בחודשים האחרונים עלה לכותרות שוב הצורך לפתור את בעיית “כפל הביטוח” בביטוחי הבריאות. לכאורה, מדובר במטרה טובה שעיקרה דאגה לאינטרס הציבורי וחיסכון של עד אלפי שקלים בשנה למשפחה ממוצעת. אך בטרם “נפיל” את האשמה בגין המציאות אליה הגענו על המרוויחות העיקריות מהמצב, הלו הן חברות הביטוח המסחריות, אני מציע לצאת למסע בזמן על מנת להבין איך הכול התחיל, ואיך הגענו עד הלום.

מדהים לחשוב, שלפני פחות מעשור, התקיימה מציאות שונה לחלוטין בעולם ביטוחי הבריאות. כן, במבט לאחור נראה שחלפו להן עשרות רבות של שנים, אך לא כך הדבר, קצת לפני פחות מעשור, עולם הבריאות בישראל, נראה אחרת לחלוטין.

בדומה למציאות שבה אנו חיים היום, גם אז שוק ביטוחי הבריאות נחלק לשלושה רבדים: הביטוח הממלכתי, השב”ן והביטוח הבריאות המסחרי. אך בניגוד להיום, המושג “כפל ביטוח” לא התקיים באופן שבו הוא מתקיים היום.

נסביר. עד שנת 2014, חברות הביטוח שיווקו כיסויי ניתוחים שונים, אך העיקרים והמוכרים בהם, בדומה להיום, היו:

• נספח ניתוחים מהשקל הראשון
• נספח ניתוחים משלים שב”ן
• נספח ניתוחים עם השתתפות עצמית

עד כה, הדומה גדול מהשונה. אם כך, בוודאי תשאלו, מה היה שונה?

מימון הניתוחים הפרטיים עד שנת 2014?

כיום, לא ניתן לממן ניתוח ע”י יותר מגורם אחד (קרי- שב”ן או חברת ביטוח מסחרית). אך עד שנת 2014, ניתן היה לממן ניתוח באמצעות מספר גורמים מממנים.

גם השב”ן וגם חברת הביטוח, יכלו להנפיק התחייבות עבור אותו ניתוח (אם כי, כל גורם מימן היבט אחר מהשני). ומה בדבר שיפוי (החזר) כנגד קבלות עבור הוצאות שכר מנתח, בית חולים, מרדים או שתלים? גם כאן, השב”ן וחברת הביטוח המסחרי יכלו לשפות מבוטח על הוצאות ניתוח, אם כי לא מעבר ל-100% מסך הקבלה ששולמה ע”י המבוטח.

שנדגים?

מבוטח נזקק לניתוח לכריתת כיס המרה עקב אבחנים שאובחנו לו לאחרונה.

להלן האפשרויות העומדות בפני מבוטח המחזיק שב”ן וביטוח בריאות מסחרי:

אפשרות ראשונה: המבוטח פונה לשב”ן בקופת החולים ודרכה ומבצע את כל התהליך

המבוטח יכול לבחור לבצע את הניתוח עם רופא הסכם של השב”ן ולקבל התחייבויות הן על הוצאות המנתח והוצאות בית החולים.

אפשרות שניה: המבוטח פונה לחברת הביטוח ודרכה ומבצע את כל התהליך

המבוטח יכול לבחור לבצע את הניתוח עם רופא הסכם של הביטוח המסחרי ולקבל התחייבויות הן על הוצאות המנתח והוצאות בית החולים.

אפשרות שלישית: המבוטח מבצע את הניתוח באופן פרטי ומערב את הביטוח והשב”ן רק לצורך קבלת החזר כספי

המבוטח יכול לבחור לבצע את הניתוח עם ספקים שכלל לא עובדים הן עם הביטוח המסחרי או השב”ן. המבוטח היה משופה על הוצאות הניתוח בהתאם להסכמים של השב”ן וחברת הביטוח המסחרית, ולא יותר מ-100% מהקבלה ששילם.

אפשרות רביעית: המבוטח מבצע את הניתוח עם מנתח מהשב”ן ועם בית חולים של חברת הביטוח

המבוטח יכול לבצע ניתוח עם מנתח הסכם של השב”ן, בעוד שבית החולים לא נמנה בהסכם השב”ן, ובמידה והיה בהסכם עם חברת הביטוח המסחרי, הוצאות בית החולים היו ממומנות ע”י ביטוח זה. תרחיש זה יכול היה להתקיים גם הפוך. כלומר, המבוטח יכול לבחור במנתח שעובד עם חברת הביטוח ולבצע את הניתוח בבית חולים של השב”ן

אפשרות חמישית: המבוטח מבצע את הניתוח עם מנתח מהשב”ן ומערב את הביטוח והשב”ן לשם קבלת החזר עבור הוצאות בית חולים שלא בהסדר עימם

המבוטח יכול לבצע ניתוח עם מנתח הסכם של השב”ן, בעוד שהניתוח היה מתקיים בבית חולים שאינו בהסכם השב”ן או הביטוח המסחרי, השב”ן וחברת הביטוח המסחרי היו משפות את המבוטח עבור הוצאות בית החולים, ולא יותר מ100% מהקבלה ששילם. תרחיש זה יכל היה להתקיים גם הפוך. כלומר, המבוטח יכול לבצע ניתוח עם מנתח הסכם של חברת הביטוח וגם במקרה זה לקבל החזר עבור הוצאות בית חולים מהשב”ן וחברת הביטוח המסחרי.

סקירת התרחישים שהצגתי כאן מוכיחה בראש ובראשונה, כי בכול הקשור למימון הוצאות הניתוח ברפואה הפרטית, למבוטח תמיד היה פתרון כספי, אם כי ייתכן ולא היה מלא, השב”ן וחברות הביטוח המסחריות, היו מסייעות או בהתחייבות למימון, או בשיפוי הוצאות הניתוח.

היכן התקיים “כפל הביטוח”? רק כאשר הניתוח בוצע במסגרת הרפואה הציבורית, שם לשב”ן לא היה מה לתת למבוטח. לעומת השב”ן, ובפליאה מסויימת, דווקא הביטוח המסחרי התעלה על עצמו, ודאג שלא להשאיר את המבוטח ללא כל התייחסות.

פיצויים על ניתוחים – המסמר האחרון בסוגיית “כפל הביטוח”

עד שנת 2014, חברות הביטוח המסחריות שיווקו בנספחי הניתוחים שלהן שני סעיפים מעניינים מאוד. כיום רבים מהמבוטחים בביטוח בריאות מייחלים לשובם של סעיפים אלו.

הסעיף הראשון הוא “פיצוי עבור ניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי“, משמעות הכיסוי פשוטה: על כל ניתוח שבחר המבוטח לבצע במימון הביטוח הרפואי הממלכתי, בבית חולים ציבורי, חברת הביטוח המסחרית תפצה אותו על כך שבחר שלא לתבוע מימון לניתוח מהפוליסה הפרטית בבית חולים פרטי.

הכיסוי השני מרחיק לכת עוד יותר, והוא “פיצוי עבור ניתוח שבוצע בשב”ן ובכך פחתו הוצאות החברה בגין ניתוח פרטי“. גם כאן המשמעות די פשוטה: על כל ניתוח שבחר המבוטח לבצע במימון השב”ן, בבית חולים פרטי, חברת הביטוח המסחרית תפצה אותו על כך שבחר שלא לתבוע מימון מלא לניתוח מהפוליסה הפרטית.

עוד אומר הכיסוי, כי גם אם המימון של חברת הביטוח היה חלקי גם כאן זכאי המבוטח לפיצוי. לדוגמא: מבוטח ביצע ניתוח עם מנתח מהשב”ן, חברת הביטוח מצידה מימנה את הוצאות בית החולים. במצב כזה השב”ן וחברת הביטוח התחלקו במימון, אך עדיין נחסכה לחברת הביטוח ההוצאה בגין תשלום למנתח. לכן, הפוליסה קובעת כי חברת הביטוח תעניק למבוטח פיצוי בגין שכר המבטח שחסכה. גובה הפיצוי יהיה 50% מהסכום שהייתה משלמת חברת הביטוח למנתח עבור ניתוח דומה.

כיצד סעיפים השפיעו על הניתוחים בישראל?

עד שנת 2014, הכוח המוחלט היה בידי המבוטח. כבר סקרנו קודם כי המבוטח יכול היה לקבוע באיזו מסגרת לבצע את הניתוח (ציבורי/פרטי) ועם מי (רק שב”ן וביטוח מסחרי), ואף לקבל שיפוי כשאחד הספקים או שניהם לא היו בהסכם הגורם המממן.

היופי בכוח האבסולוטי של המבוטח הגיע דווקא מכיוון אחר: כמעט בכול בחירה של המבוטח, הוא הפעיל את כל התיק הביטוחי שלו. בואו ניתן דוגמה על מנת להמחיש מציאות זו:

מבוטח נזקק לניתוח לכריתת כיס המרה עקב אבנים שאובחנו לו לאחרונה.

המבוטח יכול לבחור את האופציה המועדפת עליו מהבאות:

אפשרות ראשונה: ביצוע הניתוח דרך סל הבריאות וקבלת פיצוי מהביטוח המסחרי

המבוטח יכול לבצע את הניתוח בבית חולים ציבורי, בזמנים ובתנאים הקיימים בביטוח הבריאות הממלכתי. על-פי תנאי הפוליסה המסחרית שהוא מחזיק, הוא זכאי לפיצוי על כך שהניתוח בוצע בבית חולים ציבורי. לעומת הביטוח המסחרי, השב”ן לא היה מפצה את המבוטח, ובכך “כפל הביטוח” התקיים מצד השב”ן בלבד.

אפשרות שניה: ביצוע הניתוח דרך השב”ן וקבלת פיצוי מהביטוח המסחרי

המבוטח יכול לבצע את הניתוח באמצעות השב”ן. אותו מבוטח רשאי לבחור את הרופא אך את תאריך הניתוח רק הרופא יקבע בהתאם לחלון הזמנים שיש לו עם השב”ן. עפ”י תנאי הפוליסה המסחרית, הוא זכאי לפיצוי על כך שהניתוח בוצע בשב”ן. ניתן לומר כי “כפל הביטוח” התקיים מצד הביטוח הממלכתי, שלא השתתף במימון הניתוח.

אפשרות שלישית: ביצוע הניתוח דרך הביטוח המסחרי עם ספקים בהסדר או שאינם בהסדר

המבוטח יכול לבצע את הניתוח במימון הביטוח המסחרי ולקבל התחייבויות עבור ספקים בהסכם או שיפוי עבור ספקים שאינם בהסכם (ניתן לקבל שיפוי נוסף גם מהשב”ן). גם כאן, “כפל הביטוח” מתקיים מצד ביטוח הבריאות הממלכתי, משום שהוא אינו משתתף במימון.

אפשרות רביעית: בחירת מנתח מהשב”ן ובית חולים מהביטוח המסחרי ובנוסף קבלת פיצוי מהביטוח המסחרי

המבוטח יכול לבצע את הניתוח עם ספק הסכם של השב”ן ולקבל התחייבות בגינו. באם הספק השני לא היה בהסכם עם השב”ן אך היה בהסכם עם חברת הביטוח, חברת הביטוח הייתה מנפיקה התחייבות ואף מפצה את המבוטח על כך שחסך לה מימון שכר מנתח. גם כאן, הביטוח הממלכתי מחזיק בתואר “כפל הביטוח” משום שהוא אינו משתתף במימון.

חשוב להבהיר כי מהות הביטוח הממלכתי שונה בתכלית מהשב”ן והביטוח המסחרי, מפני שהביטוח הממלכתי אינו מממן ניתוחים פרטיים.

לסיכום חלק זה, ניתן לומר כי עד 2014 הייתה “תקופת הזהב” של עולם הרפואה הפרטית. בתקופה זו יכול היה המבוטח לקבל ממספר מקורות שונים מימון לניתוח באופן פרטי, ובמידה ובחר לבצע את הניתוח בשב”ן או במסגרת הרפואה הציבורית, היה זכאי לפיצוי מהביטוח המסחרי שלו.

ניתן להוכיח מעל לכל ספק, כי עד שנת 2014, המושג “כפל הביטוח” כמעט ולא התקיים בעולם הרפואה הפרטית, ואם התקיים, אזי התקיים בתרחישים נקודתיים מאוד שלא מלמדים על הכלל.

עד 2014 הייתה “תקופת הזהב” של עולם הרפואה הפרטית. המושג “כפל הביטוח” כמעט ולא התקיים בעולם הרפואה הפרטית

ובכן, מדוע כל הטוב הזה נגמר? אחת הסיבות היא שעל מנת לקבל את ההחלטה הנכונה עבור כל מבוטח, היה נדרש להיות בעל ניסיון וידע רב בתחום הניתוחים. האינטרס לחסכון כלכלי הביא לא מעט מן המבוטחים למימוש הביטוח הממלכתי או השב”ן כאופציית “ברירת מחדל”, על מנת לקבל פיצוי מחברת הביטוח. כמו כן, גם כאשר המבוטח ביקש לתבוע הן את השב”ן והן את הביטוח המסחרי, מדובר היה בפעולה לא פשוטה, המצריכה סנכרון בין שני הגופים לצרכי המימון. עבור מבוטחים רבים הדרך אל הניתוח מבחינה בירוקרטית הייתה לא פשוטה.

החל מתאריך 01/01/2014, החליטו ב”רשות שוק ההון” על כי אין למכור בפוליסות של חברות הביטוח המסחריות, כיסוי ניתוחים הכולל פיצויים. זאת על מנת למקד את המבוטחים בביטוחים המסחריים על ההיבט הרפואי של הכיסוי, ולא על ההיבט הכלכלי שלו.

התחנה הבאה – משנת 2014 עד שנת 2016

לאחר שרשות שוק ההון ביטלה את מכירת סעיפי הפיצויים בפוליסות שנמכרו מאותה התקופה, ניתן לומר שלא היה שינוי מהותי בשוק.

אכן, היעדר סעיף פיצוי על ניתוח בבית חולים ציבורי/שב”ן הביא לתסכול רב בקרב מבוטחים רבים שרצו להחזיק בכוח האבסולוטי לקבל את החלטותיהם בעצמם. אך הדבר לא שינה את העובדה כי ניתן היה לממן ניתוחים גם על ידי השב”ן וגם על ידי הביטוח המסחרי.

משנת 2014 ועד שנת 2016 החל מושג כפל הביטוח לתפוס משמעות

יחד עם זאת, מושג “כפל הביטוח” החל לתפוס משמעות. זאת משום שאם מבוטח בחר לבצע את הניתוח עם ספקי השב”ן, הוא לא יכל לתבוע שיפוי/פיצוי מחברת הביטוח (אלא רק את תשלום ההשתתפות העצמית). מנגד, מבוטח שבחר לבצע את הניתוח במימון הביטוח המסחרי, לא יכל לפנות לשב”ן לקבלת שיפוי כלשהו (למעט הוצאות היקפיות לניתוח – כגון ייעוץ לפני ניתוח).

זוהי הסנונית המובהקת והראשונה של “כפל הביטוח”. אך חכו, עוד לא הגענו לשיא.

הבעיה שדנתי בה בחלק הקודם, המוצדקת לכשעצמה, לפיה מבוטחים רבים חוו קושי לקבל מימון לניתוח משני הגורמים (מבחינה בירוקרטית), הביאה את “רשות שוק ההון” לשקוד על פתרון בעיה זו אחת ולתמיד. את הפתרון קיבלנו בדמות רפורמת 2016 – הפוליסה האחידה.

משנת 2016 ועד היום

הרפורמה שנכנסה לתוקף בפברואר 2016 הביאה למהפכה בעולם ביטוחי הבריאות, ועיקריה צמצמו עד מאוד את השוק החופשי והיכולת של המבוטח לקבל מענה רוחבי ככל הניתן. הופצה פוליסה אחידה בקרב חברות הביטוח המסחריות שעיקרן:

• ניתוחים ימומנו על ידי גורם אחד בלבד (שב”ן או ביטוח מסחרי).
• ניתן לקבל מימון לניתוח רק אם הניתוח יבוצע ע”י ספקי הגורם המממן.
• לא ניתן לשפות בגין ניתוחים פרטיים.
• גם אם הניתוח בוצע בשב”ן, על המנתח ובית החולים להיות בהסכם עם חברת הביטוח על מנת לקבל החזר השתתפות עצמית מחברת הביטוח.

ניתן לומר באופן ברור כי לאור הרפורמה, השוק הצטמצם ולא יכל לספק פתרונות איכותיים למבוטחים שהיו מעוניינים לבצע פרוצדורות עם ספקים שאינם בהסכם.

נדגיש, כי חלק מחברות הביטוח המסחריות, שמחזיקות בנתח שוק קטן רשאיות למכור פוליסות שכוללות שיפוי עבור ספקים שלא בהסכם. לעומתן, חברות הביטוח הגדולות חויבו למכור את הפוליסה האחידה.

מושג “כפל הביטוח” מובהק היום יותר מתמיד כשמדברים על ניתוחים שהשב”ן מממן, משום שאין משמעות או יתרון לקבלת מימון מהשב”ן או מחברת הביטוח המסחרית, מישהו תמיד יישאר בחוץ. לכן, אין ספק שהפוליסה המשתלמת ביותר לקנייה היום היא פוליסת “משלים שב”ן”, שיכולה לתת מענה זול וטוב יחסית להחזר השתתפות עצמית, וגם למימון ניתוח שהשב”ן אינו מכסה.

בואו ונאתגר את מושג “כפל הביטוח” רק עוד קצת

האם “כפל הביטוח” הוא מושג מוחלט? האם הטענה שקיים “כפל ביטוח” בין השב”ן לביטוח המסחרי היא טענה נכונה?

ובכן, לא.

הוכחה ראשונה: טיפולים מחליפי ניתוח קיימים בביטוח המסחרי בלבד

חברות הביטוח משווקות בנספח הניתוחים שלהן סעיף ל”טיפולים מחליפי ניתוח”, זהו כיסוי פורץ דרך המונע לא פעם צורך בניתוחים, ומאפשר קבלת פתרון רפואי טוב ולא פולשני, הפותר בעיות רפואיות רבות. אין לי ספק שענף זה ימשיך לצמוח ולצבור תאוצה בקרב מבוטחים ורופאים רבים, הרואים את היתרון הברור במתן טיפול שאינו ניתוחי.

לצערנו, השב”ן לא מממן טיפולים כאלו בשלב זה (ואם כן, מדובר על הסכמים בודדים ולא מדובר בתופעה מוכרת), וככל הנראה גם לא יממן בשנים הקרובות. אם כך, האם ניתן לומר שערך הכיסוי בפוליסה המסחרית כפול לערך הכיסוי בשב”ן?

הוכחה שניה: השב”ן יכול להגביל את סוגי הניתוחים המוצעים באופן שרירותי בעוד שחברת הביטוח תממן כל ניתוח שעומד בקריטריונים רפואיים מקובלים

חברת הביטוח שעומדת בהסכם עם רופא מנתח, תממן כל ניתוח כל מדובר בניתוח מאושר על-פי תנאי הפוליסה. כך למשל, אם תבחרו רופא עיניים המתמחה ב-10 סוגי ניתוחים שונים, תוכלו לבצע כל אחד מאותם ניתוחים דרך הביטוח המסחרי שעומד בהסכם עם אותו מנתח. חברת הביטוח תדאג שכל הניתוחים יעמדו בתנאי בסיס כגון: הניתוח הוכח כיעיל מבחינה מחקרית מחקרית, הניתוח מקובל לפי אמות מידה רפואיות מקובלות והוא אינו מוגדר כנסיוני.

לעומת זאת, השב”ן דווקא מגביל את מספר סוגי הניתוחים מול כל מנתח ויכול לקבוע למשל, שדרך אותו רופא עיניים שמבצע 10 ניתוחים, רק 4 יהיו בהסכם עם הקופה ולכן רק ארבעת הניתוחים הללו יקבלו מימון דרך השב”ן. גישה זו משאירה את כל המבוטחים המעוניינים ברופא הספציפי לכל אחד מ-6 הניתוחים הנותרים ללא כיסוי.

לדוגמא: לא כל מנתח בשב”ן מבצע ניתוח ירוד (קטרקט) בלייזר, חלקם רשאים לבצע ניתוח ירוד בשיטה רגילה. בנוסף, טכנולוגיות ניתוחיות כגון שיטה ניתוחית רובוטית, עדיין לא נפוצים בשב”ן ובחלק ניכר מהמקרים, לא יאושרו. לעומתם, בפוליסה הפרטית, הדילמה לאישור סוג הניתוח אינו קיים וחברת הביטוח תאלץ לממן גם ניתוחים חדשניים שלא היו מוכרים בעבר, בתנאי שעברו את מסכת האישורים הנדרשים ושאינם מוחרגים בפוליסה.

לסיכום

הגורם שיצר את “כפל הביטוח” והביאו לפתחנו בתצורתו הנוכחית, הוא רשות שוק ההון. זאת בשל התערבות חוזרת ונשנית בשוק הביטוח הרפואי הפרטי. ההתערבות החוזרת ונשנית ב”ביטוח המסחרי” וההסתכלות עליה כ”גורם הבעייתי” הוכחה כשגויה, שכן כל שוק הביטוח הישראלי מעוות ומצריך טיפול שורש עמוק.

גם היום, אחרי כל התהפוכות הרגולטוריות על עולם ביטוחי הבריאות, קשה לקבוע בצורה חד משמעית כי יש “כפל ביטוח” בצורה מוחלטת. אכן יש מקרים בהם השב”ן והביטוח המסחרי עומדים זה מול זה, והמבוטח צריך לבחור במי להיעזר. אך יחד עם זאת, הביטוח המסחרי כן מחזיק במספר יתרונות מהותיים על פני השב”ן, רצוי שלא נתעלם מהיתרונות האלו ונשקוד על פתרון ראוי לעניין “כפל הביטוח” במקומות שבהם הוא אכן מתקיים.

אוראל זר הינו מומחה לפוליסות ניתוחים בישראל

*הכותב אינו סוכן או יועץ.

מצאתם טעות בכתבה? רוצים לשאול או להציע משהו? כתבו לנו