היסודות להצלחת הרגולציה בתחום ביטוחי הבריאות נעוצים ביישום של ארבעה עקרונות בסיסיים וחשובים.

מאמר זה פורסם לראשונה באתר “פנסיוני” של נדב טסלר – לכתבה המקורית

בעשורים האחרונים עבר שוק ביטוחי הבריאות שינויים רבים אשר באו לידי ביטוי במספר רפורמות משמעותיות. במאמר זה אבקש להגדיר ארבע עקרונות בסיסיים שלאורם ניתן לבחון את הרפורמות שהתבצעו ושיסייעו לנו בבואנו לגבש דעה באשר לטיב השינויים בתחום.

העקרונות שנבחן מיושמים כבר היום ברמה כזו או אחרת בעולם ביטוחי הבריאות, אך לרוב היישום הינו חלקי בלבד.

ראשית נתאר את העקרונות, נסביר למה הם חשובים ולאחר מכן נבחן באיזו מידה יושמו עקרונות אלו ברפורמות השונות, כולל בזו שאמורה להיכנס בתוקף החל ממאי 2023.

עיקרון ראשון – פוליסה מתחדשת ומתעדכנת בלי למלא מחדש הצהרת בריאות

קיימת סתירה מסויימת בין עולם הביטוח המבוסס על התחייבות חוזית לבין עולם הבריאות אשר משתנה ומתפתח.

במהלך השנים התבססה ההבנה, שבדומה לכך שסל הבריאות מתעדכן אחת לשנה ומתווספות תרופות וטכנולוגיות חדשות לסל, כך גם פוליסות הבריאות כולן אמורות להתעדכן כדי לשמור על רלוונטיות.

העולם משתנה, הטכנולוגיה משתנה, מיוצרות תרופות חדשות וסוגי ניתוח חדשים ועולם הביטוח צריך לשקף את הקדמה הזו.

לעניין הצהרת הבריאות, היות ומדובר בפוליסה מסחרית, קיים הגיון לדרוש מהמועמד לביטוח למלא הצהרת בריאות ולהיות כפוף לחיתום רפואי וזאת על מנת לשמר את יציבות הגורם המממן שהוא חברת הביטוח. יחד עם זאת, מרגע שמועמד לביטוח התקבל לפוליסה, יהיה זה בלתי סביר לדרוש הצהרה חדשה עם כל שיפור בפוליסה.

לאור המתח הקיים, ניתן לנסח את העיקרון לפיו ראוי לאפשר לחברות הביטוח לדרוש הצהרת בריאות בעת הצטרפות, אך מצד שני לאפשר עדכון של פוליסות קיימות מבלי להכפיף את העדכון למילוי שאלון רפואי נוסף.

עיקרון שני – ניתן להוסיף ולהרחיב את הפוליסה הבסיסית, אך לא ניתן לגרוע מהפוליסה הבסיסית

ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל מורכבים מסוגי פוליסה שונים שעם השנים גובשו עבורם מתווים רגולטוריים נבדלים.

מתוך הוראות הרגולציה ניתן לחלץ שלוש גישות הנוגעות להגדרות בסיסיות בפוליסה. אציין כי לא מדובר בשמות פורמליים, אלא בניסוחים שלי לצורך המאמר.

גישת היד החופשית – על פי גישה זו, חברת הביטוח רשאית לנסח את חוזה הביטוח כראות עיניה והפיקוח מבקש לעצמו את הזכות לאשר או לדחות את הנוסח. הפיקוח לא מתערב בהיקף הכיסוי שבוחרת חברת הביטוח להגדיר, בהחרגות שנקבעו או בנוסח הפוליסה באופן כללי. דוגמאות: פוליסת ניתוחים בחו”ל, פוליסת השתלות.

הגישה הריכוזית – בגישה זו, כל תנאי הפוליסה, הנוסחים, הזכאויות והחריגים נקבעים על ידי הפיקוח. חברת הביטוח אינה רשאית להוסיף כיסויים או להפחית כיסויים. התחרות בשוק היא על מחיר ושירות בלבד. דוגמא: ניתוחים בישראל מהשקל הראשון, ניתוחים בישראל משלים שב”ן.

גישת המינימום ההכרחי – בגישה זו, הרגולטור קובע תנאי סף בסיסיים בפוליסה שחברת הביטוח אינה רשאית לגרוע מהן. מצד שני, חברת הביטוח אינה מוגבלת לנוסח שהוגדר והיא רשאית להרחיב את הזכאות, כל עוד הדבר פועל לטובת המבוטח. דוגמא: חוזר תרופות מחוץ לסל ופוליסת מחלות קשות.

מקור – הוראות לתכניות ופוליסות ביטוח בריאות 31.1.2014

מבין שלושת הגישות לעיל, הגישה שמאזנת בצורה המוצלחת ביותר את האינטרס של המבוטח מצד אחד ושל חברת הביטוח מצד שני היא גישת המינימום ההכרחי. האינטרס של חברת הביטוח נשמר שכן האפשרות להרחיב את הפוליסה משמר את עיקרון התחרות. ביטוי לכך ניתן לראות בפוליסת מחלות קשות, שם הוגדרו מחלות שחברות הביטוח חייבות לכסות וכן הוגדרו נוסחים בסיסיים לרשימה ארוכה של מחלות שככל שחברות הביטוח יחליטו לכסות, הגדרת המחלה צריכה לכל הפחות לכלול את ההגדרה המינימלית שקבע הפיקוח.

עם השנים, שיפר הפיקוח מספר פעמים את הנוסחים עבור רשימת המחלות. האינטרס של המבוטח נשמר משום שהפיקוח מנטרל מצבים רבים של ריקון הפוליסה מתוכן על ידי קביעת נוסחים מעורפלים ומפותלים. קיים גם יתרון של הגברת האמון של המבוטח במוצר הביטוחי שכן המבוטח יודע שקיימת בקרה מסויימת על פעולת חברות הביטוח. הגברת האמון טובה גם לחברת הביטוח כי האמון במערכת המסחרית מייצר קהל לקוחות גדול יותר ואף מקטין את כמות הביטולים של הפוליסה לאחר הרכישה.

עיקרון שלישי – רכישת מוצר ביטוח באחד משלושת רבדי מערכת הביטוח בישראל (סל הבריאות, שב”ן, מסחרי) מתאפשר בלי יצירת כפילויות

עיסוק נרחב בשנים האחרונות נוגע לנושא הכפל הביטוחי. היות וקיים חוסר אחידות בהגדרה של מהו בכלל כפל, אנו נגדיר אותו וגם נגדיר מה נחשב שילוב מוצרים ללא כפל.

אז בהגדרה הבסיסית שלנו כפל ביטוח בביטוחי בריאות הוא מצב שבו קיימות מספר פוליסות מסוג שיפוי בדרך כלל עם אותו שם ואותם מאפיינים שקיימים למבוטח מבלי שיש הגיון בעודף הכיסויים הללו.

יתר על כן, המבוטח משלם מחיר מלא עבור כל מוצר אבל ברגע התביעה מסתבר לו שהוא יכול לתבוע רק את אחת הפוליסות ולקבל ממנה החזר בעוד שעל שאר הפוליסות הדומות הוא שילם אך לא יכול לממשן.

>>לקריאה נוספת: מחקר של רשות התחרות אודות תופעת הכפל הביטוחי 14.6.2021

אם ניצמד להגדרה זו נמצא כי כפל ביטוח יכול להתקיים בכמה מקרים עיקריים:

1. מבוטח רכש כיסוי בשב”ן ויש לו כיסוי לניתוחים בישראל ובמקביל המבוטח רכש גם כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון בחברת ביטוח. במקרה זה יש כפל מיותר בין השב”ן לביטוח המסחרי.
2. מבוטח שיש לו קולקטיב בריאות במסגרת מקום העבודה ובמקביל הוא גם מבוטח באופן פרטי באותם כיסויים באחת מחברות הביטוח.
3.  מבוטח שיש לו ביטוח בריאות מלפני 2016 והוא רוכש את אותם ביטוחים מהתקופה שאחרי רפורמת 2016 ויוצר לעצמו כפל ביטוח.

המקרים שתיארתי כעת יכולים להיווצר פשוט מחוסר מודעות של הצרכן אבל במקרים מסוימים יש רציונל כלשהו לשימור הכפל. למשל, שומרים על פוליסה ותיקה וגם רוכשים פוליסה חדשה כדי לשמר את התנאים שהיו קיימים במוצר הישן ולא קיימים במוצר החדש.

במקרים רבים, מתוך הכפל הביטוחי ניתן להסיק כי קיים איזה כשל שוק שהרגולציה אמורה לתת עליו את הדעת. תפקיד הרגולציה הוא מראש לא לתת הצדקה ליצירת כפילויות ולתת פתרונות כדי שיהיה מיותר לחלוטין להחזיק פוליסות עודפות.

להלן דוגמא קלאסית לשילוב מוצרים ללא כפל: ברובד הראשון – האזרח מבוטח במסגרת סל הבריאות.

ברובד השני המבוטח מחזיק ברובד הבסיס של השב”ן (כללית זהב, מכבי זהב, מאוחדת עדיף, לאומית כסף) ובביטוח סיעודי מטעם השב”ן.

ברובד השלישי המבוטח מחזיק בביטוח בריאות מסחרי הכולל רובד קטסטרופות המורכב מהשתלות, תרופות (כולל הרחבה), ניתוחים בחו”ל. מעבר לכך מחזיק בביטוח ניתוחים בישראל משלים שב”ן, בכיסוי אמבולטורי ובכתב שירות אבחון מהיר.

במצב המתואר, אין כפל ביטוח.

עיקרון רביעי – קיימת פשטות בהפעלת המוצרים וברור איזה פוליסה צריך לתבוע במצב רפואי מסויים

ביטוח רפואי נועד לשרת אותנו במצבים שבהם היכולת שלנו לקבל החלטה רציונלית פוחת משמעותית משום שאנו בעיצומו של אירוע שמשפיע על חיינו וחיי משפחתנו.

לאור זאת, הביטוח צריך להיות פשוט להפעלה עד כמה שניתן ויש למזער למינימום את הצורך בתביעה של גורמים שונים.

במקרה שהדבר מתחייב, התהליך צריך להיות פשוט ושקוף עד כמה שניתן ועם מינימום בירוקרטיה. בהקשר זה יש לרגולציה תפקיד חשוב והוא לפשט ככל הניתן את תהליך הגשת התביעה ולהיות אוזן קשבת למבוטחים.

עקרונות אלו מפורטים בהרחבה בדו”ח מבקר המדינה לשנת 2021 במסגרתו פורטו הצעדים הנדרשים ליצירת סביבה אופטימלית בהקשר זה.

>>לקריאת דו”ח מבקר המדינה בנושא אסדרת שוק ביטוחי הבריאות המסחריים

מבחינה מבנית, ניתן לתאר את מוצרי הביטוח המרכזיים באמצעות ההמחשה הבאה:

כעת נראה כיצד התמודדה רשות שוק ההון עם הצורך לייצר תנאים אופטימליים לפי שלוש דורות של רפורמות: 1) לפני 2.2016 – פוליסות מהדור הישן. 2) בין 2.2016 עד 5.2023 – פוליסות מתחדשות. 3) אחרי 5.2023 – פוליסת בריאות בסיסית.

לפני 2.2016 – פוליסות מהדור הישן

הפוליסות ששווקו עד לתאריך זה ביחס לקריטריונים שלנו, נראים כך:

קריטריון	התנאי מתמלא?	מצב בפועל
עיקרון ראשון: הפוליסה מתחדשת	לא	הפוליסה אינה מתחדשת, שדרוג מחייב הצהרת בריאות. המוצר אינו מתקדם עם קצב הרפואה
עיקרון שני: ניתן להרחיב, לא ניתן להפחית	חלקית	לא הוגדרו קריטריונים בסיסיים למעט בכיסוי אחד: תרופות. בכל שאר הכיסויים נוסח הפוליסה נותר לשיקול חברות הביטוח. מרגע שהפוליסה שווקה ונחתמה על ידי המבוטח, הנוסח לא משתנה כלומר לא נגרעים כיסויים ולא מתווספים כיסויים – תנאי הפוליסה “קפואים”
עיקרון שלישי: ניתן לרכוש בלי לייצר כפילויות	חלקית	הפוליסות נמכרו כאוגדן מרוכז, כאסופה של כיסויים הנמכרים יחד כחבילה ולא ניתן לפרקם וזאת בדומה לתקנונים של ביטוחי השב”ן המוכרים לנו כיום. מזעור הכפילות התאפשר באמצעות בחירה בפוליסה הכוללת מרכיב ניתוחים משלים שב”ן או על ידי ביטול הביטוח בשב”ן מצד אחד ורכישה של ביטוח הכולל ניתוחים מהשקל הראשון דרך חברת הביטוח. הכפילות שמתקיימת אחרי ההתאמות שתיארתי היא זניחה יחסית ויותר דומה לחפיפה של כיסויים מאשר לכפל ביטוחי של ממש.
עיקרון רביעי: קיימת פשטות וברור את מי לתבוע	חלקית	במרבית המקרים, התקיימה חלוקה ברורה איפה לתבוע את הפוליסה. אולם, במיוחד במקרים של ניתוח, אשפוז או בדיקה עמדו לרשות המבוטח מספר אפשרויות שלעיתים היו חופפות ולעיתים משלימות. למשל ניתוח בבית חולים ציבורי ולקבל פיצוי מהפוליסה המסחרית.

מסקנות לגבי הפוליסות מהדור הישן (לפני 2.2016)

מבדיקת התנאים ניתן לראות כי הכשל העיקרי של הפוליסות הישנות היה קשור בהיותן לא מתחדשות וקפואות. רכישת הפוליסה לא אפשרה התקדמות עם התפתחות הרפואה ולא נקבעו הגדרות בסיס שהבטיחו למבוטח ודאות מינימלית באשר לטיב הפוליסה המוחזקת.

מבחינת כפילות ומבחינת היכולת לתבוע גורם אחד עבור כל מצב ביטוחי ניתן מענה סביר אך לא אופטימלי.

בין 2.2016 עד 5.2023 – פוליסות מתחדשות

נעבור לרפורמה של 2016 ונבחן את תוצאותיה ביחס לקריטריונים שנבדקו

קריטריון	התנאי מתמלא?	מצב בפועל
עיקרון ראשון: הפוליסה מתחדשת	כן	הכיסויים שנמכרו במצב שלאחר 2016 הם מתחדשים, החידוש אינו מחייב הצהרת בריאות, הצלחה עצומה ושינוי כללי משחק בכך שהביטוח המסחרי מתחדש ומתעדכן בדומה לסל הבריאות ולביטוחי השב”ן.
עיקרון שני: ניתן להרחיב, לא ניתן להפחית	חלקית	הרפורמה יצרה כיסוי אחיד לניתוחים בישראל (שקל ראשון + משלים שב”ן) במסגרתו לא ניתן להפחית מהכיסוי. יחד עם זאת גם לא ניתן להוסיף לכיסוי ויש בכך כשל היות והמוצר נותר קפוא ולמעשה ממתין שהנוסח יתעדכן על ידי הרגולטור מבלי לאפשר לחברות הביטוח להתחרות על ליבו (וכיסו) של הצרכן. החוזר של כיסוי תרופות נשאר בתוקף ובו לא ניתן להפחית וכן ניתן להוסיף. הבעיה שנותרה היא שהחוזר נשאר זהה משנת 2007 ולא כלל חידושים כמו למשל הרחבה לתרופות לפי סעיף 29ג’ (נקרא גם: תרופות בהתאמה אישית). שאר הכיסויים (השתלות, ניתוחים בחו”ל) – לא נקבע בסיס מינימלי אחיד, אך מצד שני כן התאפשר לחברות הביטוח להרחיב את הכיסוי הביטוחי, וכל הרחבה נכנסה לתקוף לכלל המבוטחים בתאריך החידוש.
עיקרון שלישי: ניתן לרכוש בלי לייצר כפילויות	כן	הפוליסה אפשרה לרכוש את רובד הקטסטרופות + ניתוחים משלים שב”ן + אמבולטורי + אבחון מהיר. חבילה זו יצרה הגנה אופטימלית וללא כפילויות מול השב”ן והמערכת הציבורית. הכיסוי לניתוחים בישראל עבר שינויים שצמצמו עוד את הכפל הביטוחי והוסרו מאפיינים כמו למשל האפשרות לקבלת סוגים שונים של פיצוי המותנים בביצוע הניתוח שלא במסגרת הפוליסה.
עיקרון רביעי: קיימת פשטות וברור את מי לתבוע	כן	הפוליסות של אחרי 2016 ברורות וקיימת הבחנה ברורה בינן לבין השב”ן. קיימת אמנם חפיפה מסויימת בניתוחים בישראל ובכיסוי האמבולטורי אך החפיפה הגיונית ומייצרת חיזוק הדדי ולא פוגעת במבוטח.

מסקנות לגבי הפוליסות בין 2.2016 עד 5.2023 – פוליסות מתחדשות

הרפורמה הצליחה במרבית היעדים והייתה מתוכננת כהלכה. נותרו כמה נושאים שהטיפול בהם לא היה מיטבי והם:

פוליסת ניתוחים

בעיה ראשונה היא שאמנם לא ניתן לגרוע אך היה חסר מרכיב שמאפשר להרחיב ולשפר את המוצר כלומר להפוך אותו ממוצר “קפוא” למוצר תחרותי בין חברות הביטוח.

בעיה שניה, מחיר – המחיר גבוה בעיקר מעל גיל 50. הפתרון – לייצר פוליסה עם השתתפות עצמית לניתוחים (למשל משלים שב”ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ש”ח וכך להוזיל ב-50% את המוצר).

פתרון נוסף לבעיית המחיר, שדרוג מרכיב הניתוחים בתקנון השב”ן והפיכתו לתחרותי מול הביטוח המסחרי. דוגמא לשדרוג – שימוש בנוסח האחיד הקיים בביטוח המסחרי והחלתו על כל קופות החולים (למשל: הוספת ניתוחים מניעתיים, הוספת כל סוגי השתלים, הוספת טיפולים מחליפי ניתוח). לאחר שהנוסח יהיה אחיד בין הקופות, ניתן יהיה לקבוע גבולות גזרה ברורים שיבדילו את מרכיב הניתוחים בשב”ן ממרכיב הניתוחים המסחרי, למשל: למנוע חפיפה בין רשימות הרופאים, להשאיר לביטוח את ההשלמה של ההשתתפות העצמית לניתוח שבוצע בשב”ן.

עמדתי בעניין זה מבוססת בין היתר על עמדת רשות שוק ההון ביחס להמלצות ועדת אש

רובד קטסטרופות

הכיסויים אמנם ניתנים להרחבה אך למעט תרופות לא הוגדר מינימום אחיד. היו צריכים:

1. להגדיר מינימום כמו בתרופות, במחלות קשות וניתוחים בישראל.

2. לעדכן את הגדרות המינימום כך שיהיו תואמות להתקדמות הרפואה.

מחזיקי פוליסות ישנות

היה חסר מענה רגולטורי למי שרוצה לעבור מהפוליסות לפני 2016 ויש ברשותו פוליסה ישנה אך הוא חושש:

א) שהמחיר יהיה גבוה יותר.

ב) שהוא יאבד כיסוי ביטוחי שהיה מובטח לו בפוליסה הישנה.

ג) שמצבו הבריאותי השתנה והוא יצטרך למלא שוב הצהרת בריאות ולקבל החרגות.

מה הפתרון: המענה הנדרש כאן הוא לאפשר למבוטחים להשאיר בתוקף את הפוליסה הישנה ובמקביל לרכוש רובד קטסטרופות בשיטת: הטוב מבין השניים. כלומר במקרה תביעה, חברת הביטוח תעניק למבוטח את הכיסוי הגבוה יותר.

לגבי החשש מעליית המחיר – המבוטח ימשיך לשלם את עלות הפוליסה הישנה ובנוסף תשולם פרמיה מוזלת עבור הכיסויים החדשים (למשל: מחיר ספר עם הנחה קבועה של 50% לכל החיים עבור התוספות).

לגבי החשש מאבדן כיסוי ביטוחי – החשש מתייתר כי עובדים בשיטת הטוב מבין השניים.

לגבי החשש מהצורך למלא הצהרת בריאות – אמנם המבוטח ימלא הצהרת בריאות אך היא תחול רק על הפוליסה החדשה ולכן במקרה תביעה, אם יש החרגה על הפוליסה החדשה, יבדקו אוטומטית אם אפשר להשתמש בכיסוי המופיע בפוליסה הישנה. בכל מקרה, במצב עניינים זה המבוטח לא ייפגע מעצם ההרחבה לפוליסה חדשה שכן כל תנאיו המקוריים נשמרים ונותרים בתוקף.

אחרי 5.2023 – פוליסת בריאות בסיסית

הגענו לרפורמה שתיכנס לתוקף ב-1 למאי 2023. בואו ונראה איזה מענה מציעה הרפורמה ביחס לקריטריונים שהגדרנו:

קריטריון	התנאי מתמלא?	מצב בפועל
עיקרון ראשון: הפוליסה מתחדשת	לא	החוזר לא מגדיר בצורה ברורה האם הפוליסות החדשות הן גם מתחדשות. הגדרות המינימום עודכנו ברובד הקטסטרופות אך כל ההרחבות למינימום יימכרו בנפרד. במידה והחברות ייצרו רובד הרחבה ויעדכנו אותו מידי שנתיים, כן תתקיים התחדשות, אך מה במצב שחברות הביטוח לא ישווקו הרחבות למוצרי הבסיס? במקרה כזה יתקיים מצב דומה לקיים כיום בפוליסת הניתוחים, כלומר, אין שדרוגים אך יש מוצר מינימום. הכשל נובע מכך שהוחלט להפריד בין כיסוי הבסיס להרחבות על כיסוי הבסיס. אם הבסיס וההרחבות היו נמכרים יחד, ניתן היה לומר כי מדובר במוצר מתחדש.
עיקרון שני: ניתן להרחיב, לא ניתן להפחית	חלקית	כאמור, עודכנו הגדרות הבסיס לרובד הקטסטרופות, אבל הרובד עצמו לא יורחב אלא ההרחבות יימכרו (אולי) בנפרד. הדבר תלוי בחברות הביטוח שכן ההרחבה נפרדת מהבסיס.
עיקרון שלישי: ניתן לרכוש בלי לייצר כפילויות	כן	מי שירכוש את מוצר הבסיס החדש יוכל לייצר לעצמו מוצר נטול כפילויות. על פי מתווה הרפורמה קיימות מספר דרכים לרכישה של פוליסה רחבה וללא כפילות, לדוגמא: הוגדרה פוליסה בסיסית הכוללת כיסוי להשתלות, תרופות מורחב וניתוחים בחו”ל. מעבר לכך ניתן לרכוש פוליסת ניתוחים בישראל משלים שב”ן עם השתתפות עצמית 5,000 ש”ח ומעבר לכך קיים רובד במסגרתו ניתן לרכוש אמבולטורי ואבחון מהיר. קיימות עוד אפשרויות לשילוב מוצרים אך זו אחת האפשרויות הקיימות לפי הרפורמה.
עיקרון רביעי: קיימת פשטות וברור את מי לתבוע	חלקית	מבוטחים שירכשו את כיסויי הבסיס של רובד קטסטרופות ללא הרחבה למוצרים אלו, יוכלו לדעת איזו חברת ביטוח לתבוע אבל בתיאוריה הפוליסה עשויה להיות רזה יחסית ולא בטוח שתיתן מענה לכל הצרכים הביטוחיים. אם יחליט המבוטח להרחיב את היקף הכיסויים, ייתכן מצב בו יתעורר צורך לתבוע עבור כיסויי ההרחבה בחברה א’ ועבור כיסויי הבסיס בחברה ב’. במקרים בהם הפוליסה הבסיסית תירכש בחברה מסויימת ואילו ההרחבות בחברה אחרת, הפוליסה צפויה להיות בעייתית לתפעול.

מסקנות לגבי הפוליסה אחרי 5.2023 – פוליסת בריאות בסיסית

יתרונות הרפורמה

1. יוגדרו תנאי מינימום למוצרים: ניתוחים בחו”ל, תרופות (כולל הרחבה לתרופות), השתלות. היות ולניתוחים בישראל כבר קיימות הגדרות מינימום, ניתן לומר שכעת לכל מוצרי הבסיס יש הגדרות שאסור להפחית מהן במקרה תביעה.

2. הגדרות המינימום לתרופות שנקבעו בשנת 2007 עודכנו והכיסוי כולו אוחד עם מוצר הרחבה לתרופות, שעד כה היה נמכר בנפרד במרבית חברות הביטוח.

3. עבור מי שמחזיק בפוליסה לפני 2.2016 יתאפשר מרגע כניסת הרפורמה לקבל תמחור מותאם אישית, רק עבור שדרוגים ובנוסף, תופעל גישת: הטוב מבין השניים. כלומר קיים מענה הולם למחזיקי מוצר ביטוחי מהדור הישן.

חסרונות הרפורמה

1. לגבי חידוש הפוליסה – הפוליסה יצרה מצב שבו מבוטח יכול להישאר עם מוצר שנרכש אחרי 2.2016 ולא לשדרג לפוליסה החדשה וכך המוצר שברשותו יהפוך באופן אבסורדי למוצר שאינו מתחדש.

2. מבוטחים חדשים שירכשו את הפוליסה הבסיסית בחברה א’ והרחבות לפוליסה הבסיסית בחברה ב’ יצטרכו להתרוצץ בעת תביעה כי לא בטוח שידעו איזו חברה לתבוע על איזה סעיף. והחברות עשויות להטיל אחריות אחת על השנייה.

3. מי שיש לו מוצרים שנרכשו בין 2.2016 עד 5.2023 ורוצה לעבור לרפורמה, יוכל לעשות זאת בכפוף לחתימה על הצהרת בריאות. הצהרת הבריאות שתיחתם לא תחול על כל סעיפי הפוליסה אך כן תחול במקרים בהם הפוליסה החדשה כוללת כיסוי שלא הופיע בפוליסה הקיימת למבוטח.

מעניין לציין כי הרפורמה עברה מספר טיוטות כאשר בכל התקדמות, הפכו התנאים למחמירים יותר ויותר עבור המבוטח. ניקח לדוגמא את השינויים שחלו באפשרות לעבור מפוליסות אחרי 2.2016 לפוליסה החדשה.

בגירסה הראשונה, התאפשר למבוטחים לעבור ברצף ביטוחי מלא לפוליסות החדשות. החריג היחיד לכך היה שניתנה למבוטח האפשרות לותר על תוספת הכיסוי של בדיקה גנטית ותרופה מיוחדת (הרחבה לתרופות/תרופות בהתאמה אישית). בכל מקרה, נוסח זה לא פגע במבוטח שכן ההחלטה אם לעבור לכיסוי במלואו הייתה לשיקולו ולא הייתה כרוכה במילוי הצהרת בריאות.

בגירסה השניה, כבר לא הופיעה האפשרות לבחור אם להמשיך עם כיסוי ההרחבה לתרופות ובמקום זאת החולף הנוסח בהחרגה של כיסוי זה למי שלא החזיק בו ערב החידוש. אציין כי שינוי הנוסח בוצע באופן שמקשה על הקורא להבינו. הנוהג המקובל בשינוי נוסח הוא לשים קו חוצה על הנוסח שבוטל וקו תחתון על הנוסח שהתווסף. במקרה הזה, הנוסח הישן פשוט הוסר והוחלף בנוסח אחר.

נעמוד רגע על חשיבות השינוי באמצעות דוגמא: נניח שיש ברשותי כיסוי לתרופות בלבד (ללא הרחבה) שרכשתי בחברת הראל בפברואר 2016. במהלך השנים חלה הרעה במצב בריאותי. על פי הטיוטה הראשונה, אוכל לעבור לכיסוי התרופות הרחב שקבעה הרפורמה מבלי למלא הצהרת בריאות. בטיוטה השניה לעומת זאת, החידוש של המוצר שברשותי לא יחול כלל על מרכיבי ההרחבה של פוליסת התרופת.

בגירסה השלישית חלה החמרה נוספת, הנוסח מהטיוטה השניה בוטל אף הוא (הפעם דווקא כן עם קו חוצה כנדרש)

ובמקומו התווסף נוסח אשר על פיו, חברת הביטוח רשאית לבצע חיתום עבור כיסויים שלא היו למבוטח בפוליסה הקודמת. המונח “כיסויים” מתייחס לכל אותם סעיפים בפוליסה החדשה, שאינם קיימים בפוליסה המקורית. למשל, אם בפוליסת ההשתלות המקורית של המבוטח לא היה כיסוי להשתלה מבעל חיים (כמו למשל בחברת AIG) והכיסוי כן מופיע בנוסח האחיד של הרשות, הרי שלפי החוזר רשאית חברת AIG לבצע חיתום עבור תוספת זו בפוליסה.

איך הייתה הרפורמה צריכה להיראות

כעת נגדיר כיצד הייתה צריכה להיראות הרפורמה, אם המטרה הייתה לתת מענה הולם לארבעת הקריטריונים שנבחנו לאורך המאמר.

עיקרון ראשון: הפוליסה מתחדשת

היותר והמוצרים משנת 2016 הם מתחדשים, אין סיבה לפגוע בתכונה זו ויש להשאיר את הפוליסות כמתחדשות אחת לשנתיים. היות והנוסחים של השתלות, תרופות וניתוחים בחו”ל עודכנו ברפורמה החדשה, כל שהיה נדרש הוא לומר לחברות הביטוח שהחל מהחידוש הקרוב הן יצטרכו לעדכן את הפוליסות הקיימות שלהן כך שהנוסח הקרוב יכלול את המינימום שקבעה רשות שוק ההון. בתאריך החידוש העדכונים הללו יכנסו לתוקף עבור כל המבוטחים שיש ברשותם מוצר מתחדש.

הוראה נוספת וטכנית בעיקרה צריכה להיות כי חברות הביטוח יצטרכו לאחד את נספח התרופות עם נספח ההרחבה לתרופות. כרגע רק לאיילון ומגדל יש נוסח מאוחד ויש לבקש משאר חברות הביטוח לפעול בצורה דומה.

בכל הנוגע להצהרת בריאות, כמו שלא דרשו הצהרת בריאות חדשה בעדכונים הקודמים כך אין סיבה לבקש הצהרת בריאות כעת, שכן בסך הכול מדובר על חידוש פוליסה קיימת.

עיקרון שני: ניתן להרחיב, לא ניתן להפחית

ישנם שני מוצרים שבהם הוגדרו תנאי מינימום בעבר: תרופות ומחלות קשות. העיקרון הזה צריך להישמר ויש להרחיב אותו גם עבור שאר המוצרים. היותר ונקבעו תנאי בסיס עבור ניתוחים בישראל, השתלות, תרופות וניתוחים בחו”ל אין בעיה להחיל את תנאי המינימום הללו. לגבי אמבולטורי ואבחון מהיר, אין הכרח להגדיר תנאי מינימום עבורם שכן לא מדובר במוצרי קטסטרופה שעלותם למבוטח גבוהה.

לגבי הרחבה של הכיסוי הביטוחי מעבר למינימום, עיקרון זה צריך לחול על כל הפוליסות. הרפורמה האחרונה אכן הגדירה כי תחול הרחבה של פוליסות הבסיס, אך שימו לב לאופן היישום. הוחלט כי מוצרי הרחבה להשתלות, תרופות וניתוחים בחו”ל יימכרו ברובד נפרד מכיסוי הבסיס שקבע הפיקוח. המשמעות היא שמבוטח יוכל לרכוש כיסוי בסיס בחברה אחת וכיסוי הרחבה לבסיס דרך חברה אחרת. מתווה פשוט וטבעי יותר יהיה לקיים את ההרחבה כחלק מהפוליסה הבסיסית. באופן זה המבוטח יקבל מוצר מקיף ושלם ולא מוצר מקוטע ולא אחיד.

עיקרון שלישי: ניתן לרכוש בלי לייצר כפילויות

כבר ברפורמה של 2.2016 הוגדרו התנאים שאפשרו רכישת פוליסה ללא כפילויות. כאשר התקיים כפל ביטוחי, הוא נבע מכמה סיבות נקודתיות, נתאר אותן ונגדיר פיתרון.

סיבה ראשונה: מבוטח רכש ביטוח בריאות דרך קולקטיב והכיסוי לתרופות בהתאמה אישית בקולקטיב נחות ביחס למקובל בשוק. הדרך להתמודד עם החוסר היה לרכוש כיסוי לתרופות בהתאמה אישית כמוצר נוסף בנפרד מהקולקטיב. הבעיה הייתה, שהוגדר שכיסוי תרופות בהתאמה אישית צריך להימכר יחד עם כיסוי בסיס לתרופות. אם היו מוותרים על ההתניה הזו בין המוצרים, לא היה מתקיים כפל ביטוח.

הפיתרון: היותר והוגדר נוסח אחיד לכיסויים, יש להחיל את הנוסח האחיד גם עבור פוליסות הקולקטיב וכך למנוע מלכתחילה את הצורך בשילוב בין קולקטיב לפוליסת פרט.

סיבה שניה: מבוטח עם פוליסת בריאות מהדור הישן (לפני 2.2016) רוצה לשדרג את הכיסוי להשתלות, תרופות, ניתוחים בחו”ל אך להשאיר בתוקף את כיסוי ניתוחים הישראל בשל מרכיב בחירת מנתח. היות והפוליסה מהדור הישן נמכרה כחבילה אחידה, המבוטח משאיר את הפוליסה הישנה במתכונתה המלאה וכתוספת רוכש את הכיסוי להשתלות, תרופות, ניתוחים בחו”ל מהדור החדש וכך נוצר כפל ביטוחי.

הפיתרון במקרה כזה הוא להגדיר טופס אחיד לחברות הביטוח המאפשר פירוק מוצר שנמכר כחבילה והחלפת חלקים ממנו בנספחים חדשים.

סיבה שלישית: מבוטח עם פוליסת בריאות מהדור הישן (לפני 2.2016) רוצה לשדרג את הכיסוי שברשותו אך חושש לעשות זאת משום שחל שינוי במצב בריאותו ולכן הוא משאיר את הכיסוי הקיים ורוכש כיסוי חדש עם החרגות. במקרה כזה הכפל הוא הגיוני מבחינה ביטוחית והבעיה היא בעלות הכפולה על מוצרים זהים.

הפיתרון במקרה כזה צריך לתת מענה לעלות המוצר. אפשר להגדיר כי המבוטח ימשיך לשלם את העלות של הפוליסה המקורית ועלות מופחתת (למשל 50% הנחה לכל החיים) עבור תוספת הכיסוי. במקרה של תביעה, שתי הפוליסות יהיו בתוקף וניתן יהיה לממש בכל רגע נתון את הכיסוי אשר מיטיב יותר עם המבוטח.

עיקרון רביעי: קיימת פשטות וברור את מי לתבוע

מבוטח שהחזיק פוליסה מהדור הישן (לפני 2.2016) עם אוגדן כיסויים מלא בחברה אחת ידע כמעט בכל מצב האם לתבוע את חברת הביטוח, את השב”ן או את הסל הציבורי.

עבור מי שרכש פוליסה מתחדשת (אחרי 2.2016) המצב היה ברור כל עוד כל הכיסויים נרכשו בחברת ביטוח אחת ולא נרכשו מוצרים כפולים. הדרך לייצר ודאות לגבי מושא התביעה היא לקבוע כללי משחק ברורים שבהם אין למבוטח אינטרס לרכוש כיסויים ביותר מחברה אחת.

הגדרת מינימום הכרחי לכיסויי הבסיס מסייעת ביצירת מצב שכזה, שכן המבוטח צריך להשוות רק את ההרחבות שמציעות החברות השונות. היות וההרחבות הן בשולי הכיסוי ולא מהוות את עיקר ההגנה הביטוחית, יתאפשר למבוטח לחוש ביטחון שללא קשר לחברה שבה בחר, את הכיסוי הבסיסי והחשוב ביותר הוא יקבל בכל מקרה.

לסיכום

במאמר זה הגדרנו ארבע עקרונות ביטוחיים חשובים ולאורן סקרנו את שלושת הרפורמות העיקריות בתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים. מהסקירה עולה כי הרפורמה האחרונה מביאה בשורה חיובית אך גם מעלה מספר קשיים שיש לתת עליהם מענה. בסיום המאמר ניסינו לתת מענה לקשיים אלו ולהציג את השינויים הנדרשים כדי לייצר רובד מסחרי אפקטיבי והולם.

מצאתם טעות בכתבה? רוצים לשאול או להציע משהו? כתבו לנו