במאמר זה אבקש לבחון שאלה שעולה מידי פעם, במיוחד בקרב ישראלים המתגוררים בחו”ל ומחזיקים בביטוח בריאות מסחרי או בקרב ישראלים ששוקלים לעבור להתגורר בחו”ל לתקופה ארוכה. השאלה היא, האם במקרה של מעבר המבוטח ובני משפחתו לחו”ל, האם יש טעם להשאיר את פוליסת הבריאות הפרטית בתוקף. מבוטח שרכש למשל, כיסוי לקטסטרופות (תרופות, השתלות, ניתוחים בחו”ל) ירצה לדעת אם במקרה ויזדקק לפוליסה בעת שהותו בחו”ל, האם יהיה זכאי לתגמולי ביטוח.

כדי להשיב לשאלה זו ביצעתי את הבדיקה הבאה. עברתי על נספח התנאים הכלליים וכיסויי הקטסטרופה של כל חברות הביטוח בישראל ובדקתי האם קיימת החרגה למבוטח שמתגורר מרבית השנה בחו”ל.

לשם השלמת הבדיקה, בדקתי גם את הפוליסה האחידה של רשות שוק ההון (להלן – הפוליסה האחידה) שעתידה להיכנס לתוקף בחודש במאי 2023 והשוויתי אותה למצב הקיים בשאר חברות הביטוח.

חשוב לציין כי מדובר בדיון תיאורטי בלבד. ייתכן שפספסתי חלק מהנוסחים וגם אין לי דרך לדעת כיצד תנהג חברת הביטוח במקרה תביעה והאם תקל על המבוטח או דווקא תנסה להערים עליו קשיים כאלו ואחרים.

נגדיר את הבעיה התיאורטית שהבדיקה נועדה לפתור:

מבוטח שהתגורר בישראל רכש עבורו ועבור בני משפחתו פוליסת בריאות הכוללת את הכיסויים הבאים: השתלות, תרופות (מחוץ לסל) + הרחבה (תרופות בהתאמה אישית), ניתוחים בחו”ל. לאחר שהפוליסה נכנסה לתוקף, החליטה המשפחה לעבור לגור בחו”ל לתקופה של 3 שנים (או כל מספר שנים משמעותי אחר). המשפחה רוצה לדעת, באילו חברות ביטוח היה כדאי לה לרכוש את הכיסוי, כך שתקבל מענה במידה ויהיה צורך לתבוע את הפוליסה.

נתחיל מתוצאת הבדיקה: מתברר כי לא קיים תמהיל אחד בלבד שיאפשר למשפחה לקבל כיסוי בעת שהותה בחו”ל וזאת נכון ליום הבדיקה (08/03/2023).

מצד שני, קיימות 2 אפשרויות שבהן תוגבל כמעט לחלוטין אפשרות המבוטח לזכות בתגמולי ביטוח במקרה שעבר להתגורר בחו”ל. מדובר בכיסויים שמציעה חברת AIG וכן בפוליסה האחידה של רשות שוק ההון.

להלן טבלה המסכמת את הממצאים.

לוח 1: סיכום לפי מוצר וחברת ביטוח

כיצד מבצעים את הבדיקה (מתודולוגיה)

על מנת שאוכל לתת מענה לשאלה, באילו פוליסות יוכל מבוטח המתגורר בחו”ל להיות זכאי לתגמולי ביטוח גם לאחר שהות ארוכה מחוץ לישראל, פעלתי לפי סדר בדיקה, הכולל ארבעה שלבים:

שלב ראשון: הגדרת מילות מפתח שניתן לחפש בפוליסות.

דוגמא למילים או ביטויים חוזרים: גבול אחריות החברה מחוץ לישראל, גבול אחריות המבטח ומקום השיפוט, מקרה הביטוח שארע למבוטח השוהה רוב ימות השנה (180/183) מחוץ למדינת ישראל

שלב שני: בדיקה אם יש החרגות בתנאים הכלליים של פוליסות הבריאות

דוגמא להפניה לתנאים כלליים:

דוגמא להחרגה גורפת שיכולה להופיע בתנאים הכלליים:

שלב שלישי: בדיקה אם יש החרגות בנספחי הפוליסה עצמם

דוגמא להחרגה המופיעה בגוף הפוליסה:

שלב רביעי: השוואה והנגדה של הנוסחים השונים שנמצאו בפוליסות

דוגמא להשוואה והנגדה:

בפוליסת תרופות מחוץ לסל של חברת מנורה ובפוליסת התרופות האחידה של רשות שוק ההון קיימת החרגה לפיה מבוטח המתגורר בחו”ל מעל חצי שנה אינו זכאי לתגמולי ביטוח. היבט זה משותף לשני הנוסחים.

לעומת זאת, הפוליסה של מנורה מציינת במפורש כי מבוטח ששהה בחול מעל חצי שנה ושב לישראל, קיימת לו זכות לתבוע את פוליסת הביטוח שברשותו. בנוסח האוצר, לעומת זאת, אין הבהרה כזו ובמובן זה מדובר בנוסחים מנוגדים.

דוגמא לנוסח מנורה

דוגמא לנוסח רשות שוק ההון

המטרה של עבודה לפי שלבי בדיקה אלו היא לוודא שהפוליסה לא טומנת למבוטחים “מלכודות”, כגון:

1. בנספח עצמו (השתלות/תרופות/ניתוחים בחו”ל) אין החרגה, אבל מופיע סעיף נסתר שבו רשום כי הנספח כפוף לתנאים כלליים, וכאשר הולכים לתנאים הכלליים דווקא כן יש החרגה.
2. בנספח עצמו (למשל תרופות בהתאמה אישית) אין החרגה, אבל מופיע סעיף נסתר שבו רשום כי הנספח כפוף לנספח אחר (למשל תרופות מחוץ לסל), וכאשר הולכים לאותו נספח דווקא כן יש החרגה.

פירוט המסקנות לפי נספחים

כעת נבחן את הרשום בפוליסות של חברות הביטוח השונות, נעשה זאת תוך התייחסות לכל נספח בנפרד. נבחן את נוסח הפוליסות מהמחמירה ביותר ועד המקילה ביותר:

השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל

הנוסח המחמיר ביותר מופיע אצל חברת הפניקס. על פי נוסח זה, מבוטח שאינו מתגורר בישראל דרך קבע, אינו זכאי לכיסוי. הפוליסה לא מגדירה את המונח “דרך קבע” ולא נוקטת במספר ימים ספציפי. נוסח מעורפל מסוג זה יכול לשחק לטובת המבוטח אך גם מאפשר לחברת הביטוח גמישות רבה לדחות את התביעה.

נוסח מחמיר נוסף שייך לחברת AIG. הנוסח מופיע בפרק תנאים כלליים מה שעלול להיות מטעה כאשר קוראים את נספח ההשתלות עצמו שם לא מופיעה כל החרגה.

לגבי הנוסח עצמו, שימו לב לניסוח הבא: “במידה ואירע מקרה ביטוח…בעת שהות המבוטח בחו”ל”. במילים אחרות, גם אם המבוטח אינו מתגורר בחו”ל, עצם העובדה שמקרה הביטוח התרחש בעת שהותו בחו”ל, כבר שוללת את זכאותו לתגמולי ביטוח.

בעיה נוספת עולה מפרק הזמן שאותו מגדירה הפוליסה: “תקופה שאינה עולה על 30 יום ברציפות”. כלומר, מספיקה תקופה קצרה ביותר של שהות בחו”ל כדי לשלול תגמולי ביטוח מהמבוטח.

באופן מפתיע, גם הפוליסה האחידה מגדירה תנאים נוקשים למדי. הפוליסה אמנם מאפשרת פרק ארוך יותר של 183 ימים מחוץ לישראל, אך תשלול את הזכאות לתגמולים עבור: “מקרה ביטוח שאירע למבוטח השוהה רוב ימות השנה… מחוץ למדינת ישראל”. 

בכל שאר חברות הביטוח: הכשרה, ביטוח ישיר, מגדל, איילון, כלל, הראל, מנורה – אין בפוליסה או בתנאים הכלליים החרגה כלשהי הנוגעת למבוטח השוהה בחו”ל ועל כן לפחות תיאורטית, חברת הביטוח לא אמורות לדחות תביעות אלו.

תרופות מחוץ לסל

כמו בפוליסת השתלות, הנוסח המחמיר ביותר שייך לחברת AIG ולפוליסה האחידה. מדובר באותם נוסחים בדיוק ולכן נמשיך הלאה לשאר החברות.

בשאר המקרים, הפוליסה מנוסחת באופן שמיטיב יחסית עם המבוטח. ניקח למשל את הנוסח בחברת הכשרה. הזכאות לתרופה תהיה מוגבלת ל-120 ימים מחוץ לישראל. ואולם, רשום בצורה מפורשת כי אם ישוב המבוטח לישראל, תיבחן זכאותו לתשלום בהתאם לתנאי הפוליסות. במילים אחרות, הפוליסה לא שוללת את זכאות המבוטח לתגמולים אם מקרה הביטוח התרחש בחו”ל ואף מדגישה כי זכאותו לא נפגעת בעת ששב לישראל.

נוסח דומה קיים בחברת איילון.

חברות ביטוח ישיר, מגדל, כלל והפניקס מחזיקות בנוסח דומה ואף טוב מכך, שכן תקופת השהות המקסימלית עומדת על 180 יום.

המבוטח אמנם יידרש לשוב לישראל אם הטיפול בתרופה יימשך למעלה מ-180 יום, אך הכיסוי בפוליסה יעמוד לצידו במקרה שישוב לישראל.

בחברת הראל הנספח לא מכסה לקוח שנמצא בחו”ל. יחד עם זאת, אם הלקוח יחזור לישראל, ועדיין יזדקק לתרופה והתביעה תתקבל – הראל תשפה אותו גם על העלויות שהוציא בזמן השהות בחו”ל. קרי, הראל לא משלמת בזמן שהייה בחו”ל, אך משלמת עם החזרה רטרו.

תרופות בהתאמה אישית

נספח תרופות בהתאמה אישית מהווה הרחבה לנספח תרופות מחוץ לסל. כמו במקרים הקודמים, הנוסח המחמיר ביותר שייך לחברת AIG ולפוליסה האחידה.

שאר הפוליסות מתחלקות באופן הבא: בביטוח ישיר, מגדל, איילון, כלל ומנורה הנוסח זהה לרשום בפוליסת הבסיס. בכל המקרים הללו הזכאות מתקיימת בחול לתקופה שבין 120 ל-180 יום ומתחדשת עם החזרה לישראל.

בביטוח ישיר, הפוליסה מנוסחת באופן כזה שמפנה אותנו למעשה לחריגים בפוליסת הבסיס. כלומר הזכאות מוגבלת עד 180 יום ומתחדשת עם החזרה לישראל.

במגדל ואיילון אין פיצול בין תרופות מחוץ לסל לנספח תרופות בהתאמה אישית ולכן מדובר באותה החרגה הכוללת מגבלה של 180 יום.

בחברת כלל הנוסח זהה כמעט לחלוטין לנוסח בפוליסת הבסיס.

בחברת מנורה הנוסח זהה לחלוטין לנוסח בפוליסת הבסיס.

בחברות הכשרה והפניקס אין החרגה בנספח תרופות בהתאמה אישית ואף אין הפניה לפוליסת הבסיס. מכאן עולה כי לכאורה, על מקרים שנכנסים תחת הגדרות הנספח אין מגבלה של 180 יום. אינני יודע האם היעדר ההחרגה מכוון או שנעשה בטעות, אך בפועל כל עוד אין החרגה מפורשת המשמעות היא כי הזכאות קיימת בפועל.

בחברת הראל ההחרגה שקיימת בפוליסת הבסיס חלה גם על פוליסת ההרחבה, כלומר הראל לא מכסה לקוח שנמצא בחו”ל. יחד עם זאת, אם הלקוח יחזור לישראל, ועדיין יזדקק לתרופה והתביעה תתקבל – הראל תשפה אותו גם על העלויות שהוציא בזמן השהות בחו”ל.

ניתוחים בחו”ל

הנספח האחרון אותו נבחן הוא פוליסת ניתוחים וטיפולים משלימי ניתוח בחו”ל. הפוליסה המחמירה ביותר היא כרגיל של חברת AIG המגבילה שהות בחול ל-30 ימים בלבד.

הנוסחים של רשות שוק ההון, הכשרה, ביטוח ישיר, כלל והראל דומים בעיקרם ובכולם לא יכוסה מקרה ביטוח עבור מבוטח שמתגורר מעל 180 ימים מחוץ לישראל.

 מקור: הכשרה – ניתוחים בחו”ל

מחמירות מעט יותר הן החברות מגדל ואיילון אשר בודקות אם ב-12 החודשים שקדמו למקרה הביטוח התגורר המבוטח בחול לתקופה של 183 ימים או יותר.

המשמעות היא שעבור מבוטחי חברות אלו, גם לאחר ששבו לישראל, קיימת מעין “תקופת צינון” של שישה חודשים בהן לא ניתן לתבוע את הפוליסה.

בצד המקל ניתן למצוא את חברת הפניקס שבה אין החרגה לכיסוי ניתוחים בחו”ל.

הגדילה ועשתה חברת מנורה אשר אמנם קבעה החרגה למבוטח המתגורר בחו”ל יותר מ-180 יום. אך ציינה באופן מפורש כי מבוטחים המתגוררים בחו”ל רשאים לתבוע את הפוליסה אך זכאותם לתגמולים תהיה כפופה לעלות הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח בישראל.

מסקנות

מסקנה מספר 1 – תמהילי ביטוח: לעיתים יעדיף המבוטח לרכוש את כל מוצרי הבסיס בחברה אחת בלבד. במקרה כזה, מיצוי הפוליסה האופטימלי למבוטח המתגורר בחו”ל קיים בחברת מנורה. פרק התרופות אמנם מחייב חזרה של המבוטח לישראל, אך הפוליסה מנוסחת כך שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח עם חזרו ארצה.

מסקנה מספר 2 – שינוי תנאים בפוליסות מתחדשות: נכון להיום, פוליסות שהופקו החל מפברואר 2016 מוגדרות כפוליסות מתחדשות ובשל כך ייתכנו שינויים בתנאי הפוליסה וההחרגות הקשורות אליה. גם התנאים הכלליים משתנים מידי פעם.

המשמעות היא שחברות כמו מנורה והראל למשל, יכולות לעדכן החרגות ולבטל למעשה את היתרון היחסי שלהן כעת. הבדיקה שעשינו מתבססת על הנתונים הקיימים כיום וצריך לקחת בחשבון שבעתיד דברים יכולים להשתנות.

לסיכום

מבוטח הרוכש פוליסת ביטוח מסחרית עבורו ועבור משפחתו יוצא מנקודת הנחה כי גם אם יעבור להתגורר בחו”ל למספר שנים הפוליסה עדיין תעמוד לרשותו, או לכל הפחות שהזכאות תתחדש עם החזרה לישראל.

מהבדיקה שעשינו עולה כי קיים מנעד רחב של התייחסויות בפוליסות, דבר שיוצר אי ודאות אצל ציבור המבוטחים. טוב תעשה רשות שוק ההון אם תסדיר את נוסח ההחרגה ולכל הפחות תאפשר למבוטחים בפוליסות החשובות ביותר לשוב ולתבוע את הנספח שברשותם עם שובם לישראל.

מצאתם טעות בכתבה? רוצים לשאול או להציע משהו? כתבו לנו