פורסם לראשונה בתאריך: 6.7.2019

מערכת הבריאות בישראל מחולקת לשלושה רבדים. במאמר זה נתמקד ברובד השלישי ונראה כי ביטוח מסחרי פרטי מחולק למעשה לשתי מערכות עם תנאים וכללים שונים: הביטוח הפרטי האישי אל מול הביטוח הקולקטיבי.

ראשית חשוב לחדד ולומר: גם פוליסה פרטית וגם פוליסה מסוג קולקטיב מנוהלות שתיהן דרך חברות הביטוח המסחריות (כגון: הראל, מגדל, הפניקס). כעת נדון בשמונה הבדלים מרכזיים בין הביטוח המסחרי הפרטי לבין פוליסת הקולקטיב.

הבדל 1: הצהרת בריאות

בפוליסה הפרטית נדרשת חתימה על הצהרת בריאות כחלק מתנאי ההצטרפות לפוליסה. בקולקטיב לעומת זאת, ניתן במקרים מסוימים להתקבל לביטוח ללא הצהרת בריאות.

חשוב לזכור שחברת הביטוח לוקחת על עצמה סיכון גדול מאוד כאשר היא מאפשרת כניסה של אנשים ובני משפחה ללא הצהרת בריאות. מספיק שמתוך 100 עובדים, חבר קולקטיב אחד זקוק לתרופה מיוחדת וכל הקולקטיב הופך ללא רווחי. כאשר מדובר בלקוחות פרטיים, עם חיתום אישי לכל מבוטח, יש לחברת הביטוח הרבה שליטה על התהליך, אך בקולקטיב קיימת אי-וודאות מאוד גדולה שמקשה על התמחור. מהסיבה הזו, בניגוד למה שאנשים מניחים, הרבה פעמים הכיסוי בקולקטיב יהיה נמוך יותר מהכיסוי בפוליסות הפרטיות, למשל בפרק התרופות מחוץ לסל. הצד השני של המטבע, הוא שחברת הביטוח מקבלת חוזה עם מספר מצטרפים גדול, וזרם מתמיד של מצטרפים חדשים.

הבדל 2: חידוש הפוליסה

לפני החלוקה בין פרטי לקולקטיב, קיימת חלוקה פנימית ל-2 סוגים של פוליסות פרטיות: דור חדש מול דור ישן.

לצורך הדיון נשווה בין פוליסות פרטיות מדור חדש לבין הקולקטיב. ובכן, פוליסות חדשות (החל מתאריך 2.2016) עוברות חידוש אוטומטי אחת לשנתיים. המשמעות המיידית היא שתנאי הפוליסה משתנים, בדרך כלל לטובת המבוטח בכל שנתיים לפחות. החידוש אחת לשנתיים בפוליסות הפרטיות נעשה ללא הצהרת בריאות מחודשת ומאפשר למבוטחים ליהנות מליסינג בעולם הבריאות ולמעשה מפוליסה עדכנית ומותאמת למצב הרפואה ולמצב התחרות בשוק.

בפוליסה הקולקטיבית, לעומת זאת, תנאי החידוש אינם קבועים. בדרך כלל מדובר על חוזה ל-5 שנים, אך כאשר הקולקטיב אינו יציב, פרק הזמן יכול לרדת, במקרים קיצוניים לחצי שנה בלבד. מצד שני, קיימים קולקטיבים יציבים מאוד שבהם תקופת החידוש יכולה להגיע אפילו ל-10 שנים.

לתקופת החידוש עצמה יש יתרונות וחסרונות. היתרון המרכזי בתקופת חידוש ארוכה הוא שהמבוטח ובני משפחתו יודעים כי חברת הביטוח מחויבת לבטחם בתנאים שנקבעו למשך תקופה ארוכה. בתקופה זו, ללא קשר למצב השוק ולרווחיות הפוליסה, קיים ביטוח תקף בתנאים ידועים ומוגדרים. אם למשל נחתם חוזה בין המעסיק לבין חברת הביטוח לתקופה של 10 שנים, ולאחר שנה התברר שהקולקטיב משתלם למעסיק אך הפסדי לחברת הביטוח, עדיין נותרו 9 שנים עד לדיון מחודש על התנאים (עקרון הודאות).

מן הצד השני, הדבר יכול לפעול גם לרעת מקום העבודה. אם למשל לאחר שנתיים חלה פריצת דרך בעולם התרופות או ההשתלות והמחירים עלו ביותר, הקולקטיב אינו יכול לקבל עדכון בפוליסה למשך 8 שנים תמימות. הפוליסה לא תביא לידי ביטוי את ההתפתחויות השונות בעולם הרפואה. גם טיפולים חדשניים כאלה ואחרים שלא הוגדרו בפוליסה בעת חתימתה יותירו את המבוטחים בחסר ביטוחי פוטנציאלי (עקרון החדשנות).

הבדל 3: מחיר ותנאים

בפוליסה פרטית, מחירי הפוליסה ותנאי הפוליסה שקופים לכל המבוטחים אך ייתכנו שינויים במחיר או בתנאים למבוטח ספציפי בשל תוספת חיתום (מחיר) או החרגות (תנאים). בפוליסה קולקטיבית המצב שונה. פוליסה קולקטיבית נמכרת לקבוצה ספציפית של אנשים אחרי שחברת הביטוח קיבלה מידע עבורם. מידע זה כולל למשל: גיל העובדים, מצב משפחתי, מין, אזור מגורים ועוד. החברה משכללת את כל הנתונים הללו, ונתונים רבים נוספים ומנסה לחשוב איזה מוצר תוכל למכור לאותה קבוצה כך שהפוליסה שתימכר לא תהיה הפסדית. ניתן לכנות זאת: עיקרון תמחור הפוליסה.

חלוקה לקבוצות גיל

עלות הפוליסה הפרטית תלויה בקבוצות גיל. בדרך כלל החלוקה לקבוצות גיל מתבצעת באופן הבא: ילדים עד גיל 18 או 20 מתומחרים בפרמיה קבועה. לאחר מכן, עלות הפוליסה משתנה כל מספר שנים, בדרך כלל מדובר על תקופה של חמש שנים. קיימים מקרים שהשינוי במחיר הוא מדויק יותר ועומד על פרמיה שמשתנה בכל שנה.

בקולקטיב התמחור בדרך כלל גס יותר. ילד מוגדר על גיל 26 ולעיתים אף 30 והתמחור למבוגר הוא לפעמים אחיד: כלומר כל המבוטחים הראשיים, בכל גיל וללא הבדל בין גברים ונשים, יקבלו מחיר אחיד שהוא ממוצע שנקבע עבור כל משתתפי הקבוצה. ישנם קולקטיבים שכבר לא פועלים בצורה זו וכן מתמחרים לפי קבוצות גיל. אבל גם במקרים אלו המעבר בין קבוצת גיל אחת לשנייה הוא בדרך כלל בפערים גדולים, למשל שינוי עלות בכל 10 שנים.

מחיר

פוליסות קולקטיביות מתאפיינות בדרך כלל ברכישה של מספר כיסויים בעלות מוזלת. מצד אחד אנו מקריבים כאן את היכולת להרכיב את הפוליסה באופן מותאם אישית ואין התחשבות במוצרים הקיימים למבוטח בעת ההצטרפות. מצד שני העלות הכוללת לכיסויים הינה נמוכה משמעותית מהעלות האלטרנטיבית במצב שבו הכיסויים היו נרכשים בנפרד. יחד עם זאת, הפוליסה הקולקטיבית מתומחרת באופן שלא ניתן להוסיף עליו הנחות מעבר לעלות המוצעת. כלומר, לקולקטיב יש שני קשיים מרכזיים ביחס לפוליסה פרטית: הוא אינו מותאם אישית ולא ניתן להוסיף עליו הנחות.

בנוסף, בפוליסה קולקטיבית לא קיים המושג “תוספת חיתום”, כלומר, לא ניתן לצרף אדם לפוליסה קולקטיבית ולגבות ממנו עלות נוספת בשל הסיכון שהצטרפותו מגלמת למבטח. הגישה של הקולקטיב עלולה להיות בעייתית למבוטח שמצטרף לאחר “חלון ההזדמנויות” שכן חברת הביטוח תשתמש בכלי השני שלרשותה: החרגות.

החרגות

בפוליסה פרטית למבטח יש שני כלים המאפשרים לו לצרף מבוטח חדש בתנאים מורעים, אך מבלי לדחות את המבוטח לחלוטין מקבלה לפוליסה, ואלו הם: תוספת חיתום או קביעת החרגות. החרגות הינן בעייתיות למבוטח שכן רמת הודאות שלו באשר למימוש הפוליסה נפגע משמעותית. כיוון שבקולקטיב לא ניתן לבצע תוספת חיתום, כמות ההחרגות מהן יסבול המבוטח תהיה גדולה יותר וכתוצאה מכך תקטן היכולת שלו לממש את הפוליסה בעת הצורך.

הבדל 4: תהליך התביעה

בפוליסה פרטית תהליך התביעה מתבצע מול חברת הביטוח בתיווכו של סוכן או סוכנות ביטוח דרכה נרכשה הפוליסה, או ישירות מול חברת הביטוח. נקודה שנזנחה מאוד עם השנים היא היכולת לממש את הפוליסה בעת תביעה. התרבות הצרכנית ממוקדת מאוד בתנאי רכישת הפוליסה, הנחות וכדומה עד שאנו שוכחים שבסופו של דבר פוליסה שלא ניתן לממש אינה שווה דבר. המטרה צריכה להיות הגדלת הסיכוי למימוש באמצעות שלושה כלים עיקריים:

1. בחירת פוליסה עם מינימום החרגות
2. בחירת פוליסה עם מקסימום תנאי זכאות
3. בחירת סוכנות ביטוח גדולה ויציבה או סוכן אמין המתמחים בניהול תביעות למבוטחים.

במהלך השנים נוצר מצב מצער שבו סוכני הביטוח משמשים כאנשי מכירות בלבד ואינם יודעים לטפל בתביעות עבור הפוליסות שמכרו. במקרים מסוימים, לסוכן אין ידיעה מספקת באשר לתוכן הפוליסה שמכר והדבר יוצר חוסר התאמה בין ציפיות המבוטח לתוצאה בפועל.

בפוליסה קולקטיבית דווקא קיימת התייחסות מרשימה לנושא המימוש. הקולקטיבים מלווים בדרך כלל באנשי מקצוע מתחום הביטוח, המפקחים על תהליך הרכישה, התביעה והמימוש של הפוליסה אל מול חברת הביטוח. במקרה הזה הסטטיסטיקה לא משקרת וניתן לראות כי מימוש פוליסה קולקטיבית עומד על אחוזי החזר של 94% (loss ratio), כלומר הקולקטיב כמעט שאינו רווחי לחברות הביטוח שכן על כל שקל שהן מקבלות מהמבוטחים הן מוציאות 94 אגורות על תשלום תביעות.

וזאת לעומת יחס החזר של 44% בפוליסות הפרטיות, כלומר על כל שקל שמקבלת חברת הביטוח היא מחזירה 44 אגורות למבוטחים, מה שמותיר אותה עם רווחים גדולים.

>> לקריאה נוספת: פרק ג: נתונים כמותיים בתחום הביטוח, עמוד 21.

כמובן שאין לרחם על חברות הביטוח שכן הן עושות שימוש בקולקטיבים כדרך קלה להשיג מבוטחים שפרשו מהקולקטיב ועברו לפוליסות הפרטיות. ההבדל המשמעותי הזה במימוש הפוליסה הינו תוצאה של ליווי סוכנויות וגופים מקצועיים שמפעילים לחץ על חברת הביטוח לשם מימוש מלא של זכויות מבוטחי הקולקטיב. לחברת ביטוח קל הרבה יותר להתמודד עם תלונה של מבוטח בודד אל מול תלונה של קולקטיב המכיל מינימום 50 ובמקרים מסוימים עד אלפי מבוטחים.

הבדל 5: הרכב הפוליסה

אחת הסיבות המרכזיות לרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים קשורה לנושא הקרוי “כפל ביטוח”. מושג זה מתאר מצב בו למבוטח יש יותר מפוליסה אחת לאותו כיסוי ביטוחי מבלי שקיימת אפשרות לממש באופן מלא את שני הכיסויים בקרות מקרה ביטוח. לדוגמא: אדם רכש שתי פוליסות המעניקות כיסוי לתרופות מחוץ לסל. במידה ואותו אדם יצטרך לממש את הכיסוי, הוא לא יוכל לקבל החזר מחברת הביטוח בגין שני הכיסויים שרכש. בפועל ייווצר מצב שחברה א’ משלמת את עלות התרופה והתשלום עבור חברה ב’ מתברר כמיותר.

בפועל הנושא מורכב יותר וייתכן גם החזר חלקי מחברה ב’ במצבים מסוימים אך העיקרון אומר כי הוצאה על שני מוצרים המכסים לאותו מקרה ביטוחי היא בגדר “כפל ביטוחי” אשר ממנו יש להימנע.

דרך נוספת להסתכל על כך היא בפריזמה כלכלית הקרויה “עלות אלטרנטיבית”. בפשטות, נניח שלמבוטח יש 2 פוליסות של תרופות ואין לו כיסויים ביטוחיים נוספים. נניח כי עלות כל כיסוי 20 ש”ח לחודש. עוד נניח לצורך הדוגמא כי עלות כיסוי להשתלות הינו 20 ש”ח. אנו מוצאים כי עדיף לאותו אדם לותר על אחד מכיסויי התרופות ובכסף הזה לרכוש כיסוי להשתלות. כך יהיו בידיו, באותה עלות, 2 כיסויים חשובים ללא כפל ביטוחי.

כדי להילחם בכפל הביטוח, ביצע משרד האוצר מספר פעולות, כאשר אחת החשובות בהן היא הדרישה מחברות הביטוח לאפשר רכישת כיסויים ביטוחיים בנפרד (un-bundling). נכון להיום, כל פוליסה פרטית מתומחרת ונמכרת בנפרד מה שמאפשר התאמה אישית גדולה יותר לצורכי המבוטח.

בעולם הקולקטיב, לעומת זאת, מוצרי הביטוח עדיין נמכרים בחבילה אחת, מבלי יכולת להתחשב בביטוחים הקיימים או בצרכים האישיים של חבר הקולקטיב. מאפיין זה יכול להביא למצב, כי למרות מחירו הנמוך של הקולקטיב כתצרף, עדיין העלות שלו גבוהה מזו שיכלה להיות לו המבוטח היה מרכיב את הכיסויים באופן מותאם אישית.

הבדל 6: הנחות

בפוליסות הפרטיות, העיקרון של הנחה אישית מדבר על אחוז הנחה מסוים, לפרק זמן מסוים ולמוצר מסוים. למשל, מבוטח רכש את מרכיבי הפוליסה הבאים: השתלות, תרופות, כתב שירות אבחון מהיר ופוליסת סיעוד. חברת הביטוח מציעה למבוטח את ההנחות הבאות: על פרק ההשתלות והתרופות, הנחה של 20% למשך 3 שנים. עבור כתב שירות אבחון מהיר לא תינתן הנחה ועל פרק הסיעוד תינתן הנחה מדורגת: 30% בשנה א’ ו-15% בשנים ב’ ו-ג’. מבנה הנחות זה ממחיש את העקרונות הקיימים בהנחות על פוליסה פרטית. חברת הביטוח אינה מחויבת להנחה זו או אחרת, או להנחה גורפת עבור מספר מוצרים. הדבר נתון לשיקולה הבלעדי. בנוסף, כאשר מסתיימת הנחה באפשרותו של המבוטח לבקש חידוש. כמובן שלחברת הביטוח נשמרת האפשרות לסרב או לאשר לפי שיקול דעתה.

כאשר אנו מדברים על הנחות בפוליסה מסוג קולקטיב, מדובר על הגדרה שונה למונח זה. במקום אחוזי הנחה מסוימים, התמחור מבוצע ברמת הקבוצה כולה. העלות בקולקטיב מסובסדת לכל תקופת החוזה, כלומר אם נחתם הסכם מול חברת הביטוח לתקופה של 5 שנים, אזי לא יחול שינוי בעלויות הביטוח בתקופה זו. כמובן שהסכם חשב מביא עימו אפשרות לשינוי עלויות, לטוב ולרע.

הבדל 7: בני משפחה

פוליסות פרטיות מתאפיינות בכך שתנאי הקבלה אליהן אישיות לכל מבוטח וכל צירוף לפוליסה נעשית בנפרד אל מול חברת הביטוח. במידה ובני אותה משפחה מצטרפים, ייבחן מצבו הבריאותי של כל אחד מבני המשפחה בנפרד. במילים אחרות, חברת הביטוח לא מייחסת חשיבות כלשהי לקשר המשפחתי בין מבוטחיה.

בפוליסות מסוג קולקטיב, לעומת זאת, בני משפחה יכולים להצטרף לאותה הפוליסה של המבוטח הראשי בתנאים מיוחדים. בדרך כלל מדובר על כניסה לאותם כיסויים ביטוחיים וללא הצהרת בריאות ב-90 הימים הראשונים. גם תנאי ההמשכיות של בני המשפחה יהיו בדרך כלל זהים לאלו של המבוטח הראשי. ניתן לשים לב לכך שצירוף בני משפחה ללא הצהרת בריאות מקשה מאוד על חברת הביטוח לבצע תמחור נאות לקולקטיב. לחברה אין אפשרות לקבל אפילו מידע בסיסי על פרופיל בני המשפחה, כגון גיל ומצב תעסוקתי ולכן קיים סיכון מבחינתה לקבל מבוטחים נוספים עם צורכי בריאות גבוהים ביותר.

בנוסף, הצירוף במסגרת 90 יום מסכן את חברת הביטוח שכן הוא עלול להוביל לתהליך הפוך ממה שמקוב לכנות “גריפת שמנת” (ראו: כנס ים המלח ה-19, עמוד 8). כאשר חברת ביטוח בוחרת מבוטחים לפי מצב בריאותם היא נוטה לקחת או להיטיב עם מבוטחים בריאים. למבוטח בריא יש סיכוי נמוך יותר להחמרת מצבו הרפואי מאשר למבוטח שאינו בריא. גריפת השמנת מתבצעת באמצעות הנחות והטבות שונות לאותו קהל יעד להצטרף לביטוח. בקולקטיב קורה תהליך הפוך. דווקא למבוטחים שמצב בריאותם אינו תקין יש אינטרס גדול להיכנס לביטוח או להכניס את בני משפחתם שאינם בריאים. לכן, חברת הביטוח לוקחת על עצמה סיכון שכל החולים והנזקקים ינצלו את ההזדמנות וייכנסו לביטוח ומצד שני, האנשים הבריאים לא ימהרו להכניס לקולקטיב את בני משפחתם. מצב זה עלול להוביל לקריסה של הקולקטיב במהרה.

הבדל 8: ביטול פוליסה

בפוליסה פרטית, מרגע שמבוטח צורף לפוליסה, חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את חברותו או זכאותו לשירות. בנוסף, למבוטח עצמו נשמרת האפשרות לפרוש מהפוליסה בכל רגע נתון. לא ניתן לחייב אדם להישאר מבוטח בניגוד לרצונו ואין תקופת זמן מוגדרת בה המבוטח מתחייב להישאר בפוליסה. בניגוד לחוזים אחרים, כמו למשל חוזה דירה או מנוי שנתי לחדר כושר, בעת ביטול הפוליסה לא מוטלות סנקציות על המבוטח ובאפשרותו להפסיק את התשלום מרגע החתימה על מסמכי הביטול.

בפוליסה מסוג קולקטיב הדברים מעט שונים. הזכאות לחברות בקולקטיב תלויה בחברותו של המבוטח בארגון שרכש את הקולקטיב, כלומר במקום העבודה. ברגע שהמבוטח עוזב את מקום עבודתו, תמה גם חברותו בקולקטיב. יחד עם זאת, כיוון שמדובר במוצר מסוג בריאות, אסור לחברת הביטוח להפסיק לחלוטין את הקשר בינה לבין המבוטח. החברה מתחייבת לאפשר המשך ביטוח בפוליסה פרטית. האפשרות להמשיך בפוליסה פרטית מוקנית למבוטח ולבני משפחתו ללא קשר לסיבה שבגינה עזב את מקום עבודתו (התפטרות, פיטורים, מוות חו”ח).

קולקטיב יכול להסתיים מסיבה נוספת: תום תקופת החוזה שנחתם בין חברת הביטוח למקום העבודה. בתום החוזה יכולה חברת הביטוח להחליט כי הקולקטיב אינו רווחי עבורה ואז יקרה אחת מ-3: או שהמבוטחים יעברו לפוליסות פרטיות באותה חברה לפי תנאי ההמשכיות שנחתמו בפוליסה. או שמקום העבודה יחתום על קולקטיב חדש עם תנאים חדשים. או, אפשרות שלישית, שהעסק יחתום על קולקטיב עם חברת ביטוח אחרת ויעשה מעבר מלא של הקולקטיב, נניח מקולקטיב שנוהל מול מגדל לקולקטיב שינוהל במנורה.

גם המעסיק רשאי להחליט כי הוא מעוניין לעבור לחברה אחרת המציעה תנאים טובים יותר מבחינת מחיר או כיסוי ביטוחי ואז המעסיק יעביר את עובדיו לקולקטיב אחר. במצב כזה שמורה בדרך כלל האפשרות למבוטחים עצמם להחליט אם הם מעוניינים במעבר לקולקטיב החדש יחד עם מעסיקם או שהם מעדיפים להישאר עם חברת הביטוח הקיימת ולעבור לכיסויי פרט הנמכרים בחברה זו באותה עת.

לסיכום

במאמר זה דנו בשמונה הבדלים מרכזיים בין הפוליסות הפרטיות לבין פוליסות הקולקטיב בחברות הביטוח המסחריות. ראינו כי נושא ההצטרפות, העזיבה, מימוש הפוליסה ורצף הזכויות דורש הבנה וערנות מצד המעסיק, המבוטח ובני משפחתו.