פורסם לראשונה בתאריך: 1.7.2019

כניסה ויציאה מביטוח בריאות קולקטיבי הינו תהליך מורכב למדי המאפשר למבוטח ליהנות מזכויות והטבות רבות. כל זאת בתנאי שנדע להשתמש בסעיפי הפוליסה הרלוונטיים לטובתנו. במאמר זה נציג מה שחשוב לדעת בעת הצטרפות ויציאה מקולקטיב בריאות.

הצטרפות במסגרת “חלון זמנים”

המעניין בביטוח הקולקטיבי הוא שבמרבית המקרים הוא נותן אפשרות להתקבל לפחות לחלק מהכיסויים ללא הצהרת בריאות. התנאים המדויקים תלויים בחוזה הספציפי אך בדרך כלל מדובר על תקופה של 90 יום שבה יכול מבוטח להצטרף לביטוח ללא הצהרת בריאות ולעיתים גם לצרף את בני משפחתו ללא הצהרת בריאות. תקופה זו נקראת “חלון זמנים”. חשוב מאוד להכיר עניין זה, ולשאול את המעסיק החדש מה תנאי הצירוף לקולקטיב, במידה ויש, ומה פרק הזמן שבמסגרתו ניתן לקבל החלטה.

נדון רגע במשמעות של הצירוף לביטוח פרטי ללא הצהרת בריאות כיוון שמדובר בנושא חשוב ביותר. מבוטח שאינו בריא לא יכול להצטרף לביטוח פרטי מבלי שיוטלו מגבלות כאלה או אחרות על כניסתו לביטוח. עבור משפחות רבות, מעבר לקולקטיב בריאות היא הדרך היחידה ליהנות מביטוח פרטי ללא הגבלות אלו. בנוסף, ההטבה של כניסה לקולקטיב ללא הצהרת בריאות היא זמנית, וניתנת בדרך כלל בפרק של 90 יום מרגע הכניסה לעבודה. מהסיבה הזו, חשוב להיות מאוד ערניים ולשאול את המעסיק לפני הכניסה לעבודה האם יש קולקטיב בריאות במקום העבודה.

ביטול תקופת אכשרה על כיסויים חופפים

ישנם לא מעט מבוטחים שבעת הצטרפותם לקולקטיב כבר מחזיקים בפוליסת ביטוח קיימת באותה חברת ביטוח בה מנוהל הקולקטיב. נניח שלמשפחה יש פוליסת בריאות מ”דור ישן” בחברת הראל והמשפחה מעוניינת להצטרף לקולקטיב בהראל. במידה ויצטרפו בני המשפחה לקולקטיב, תיווצר ההתלבטות הבאה: האם לבטל את הפוליסה הפרטית בהראל, ואם כן, באיזה שלב.

במידה ויבטלו בני המשפחה את הפוליסה הקיימת עלול להתקיים המקרה הבא. נניח שאחד מבני המשפחה זקוק לטיפול מחליף ניתוח לאחר חודש. הפוליסה הישנה שבוטלה והפוליסה הקולקטיבית שנמצאת בתוקף כוללות את הכיסוי, אך יש בעיה. קיימת תקופת אכשרה של שלושה חודשים בהם לא ניתן לממש את הכיסוי. במצב זה יצא המבוטח קירח משני הצדדים וייאלץ להמתין חודשיים עד לתום תקופת האכשרה.

כדי למנוע מצב בעייתי זה, יכולה המשפחה לקבל החלטה שונה: להשאיר את שני הכיסויים בתוקף ובכך להישאר מכוסה גם ב”מצב ביניים” זה. ואולם, גם כאן קיימת בעיה, אך מסוג אחר. כעת הבעיה היא של תשלום כפול בגין הפוליסות. נניח שהפוליסות עולות 500 ₪ לכל המשפחה. כעת יידרשו בני המשפחה לשמור 2 כיסויים חופפים במקביל למשך 3 חודשים, מה שיוביל להפסד של 1,500 ₪, סכום לא קטן שאותו המשפחה מעוניינת לחסוך.

ובכן, יש פתרון למצבים מעין אלו. המענה הנדרש כאן הוא ביטול תקופת אכשרה על כיסויים חופפים. כל שעל בני המשפחה לעשות הוא לשלוח את העתק הפוליסה הקיימת לחברת הביטוח (ישירות או דרך סוכן) ולבקש ביטול תקופת אכשרה על אותם כיסויים ובאותם סכומי ביטוח הקיימים בשני הביטוחים. החברה תוציא אישור וכך תוכל המשפחה ליהנות מפוליסה אחת, המעניקה זכאות גם לתקופת הביניים, מבלי להמתין לתום תקופת האכשרה ומבלי לשלם כפול.

חריג מצב רפואי קודם

מגבלה נוספת על השימוש בפוליסה חדשה נקראת “חריג מצב רפואי קודם”. מדובר בפסקה המופיעה בכל תוכנית ביטוח ומשמעותה: מבוטח אינו יכול להגיש תביעה בין מקרה רפואי שאובחן בשנה שקדמה לצירופו לביטוח. סעיף זה חל גם על מבוטח שהתקבל לביטוח ללא הצהרת בריאות.

נסביר: נניח שמבוטח התקבל לקולקטיב בריאות ללא הצהרת בריאות. אותו אדם החל לסבול לפני כ-6 חודשים מכאבים בגב התחתון וכעת הוא נדרש לטיפול במרפאת כאב. משום שהכאבים החלו לפני כניסתו לביטוח, לא יוכל אותו אדם לממש את הפוליסה לתקופה של שנה מאז שאובחן המקרה הרפואי. במילים אחרות, המבוטח ייאלץ להמתין כחצי שנה לפחות לפני שיוכל לתבוע את הפוליסה.

כעת נניח שלאותו מבוטח יש פוליסה קודמת באותה חברת ביטוח. כמו במקרה של ביטל תקופת אכשרה, גם כאן ניתן לבקש רצף זכויות כולל ביטול חריג מצב רפואי קודם. במקרה זה ההטבה אף גדולה יותר, שכן כיסוי מלא היה דורש מהמבוטח להשאיר את הפוליסה בתוקף למשך שנה שלמה ולשם כפול זמן רב יחסית.

ביטול תקופת אכשרה וחריג מצב רפואי בשתי חברות שונות

ייתכן ששמתם לב, כי הדיון נסוב סביב מעבר מפוליסה פרטית לפוליסה קולקטיבית באותה חברת ביטוח. אך מה קורה אם הפוליסה הפרטית נמצאת בחברת ביטוח שונה מחברת הביטוח בה מנוהל הקולקטיב. האם גם במצב עניינים זה ניתן יהיה לבצע רצף זכויות? ובכן, בדרך כלל קולקטיב אינו מאשר רצף שכזה בין חברות ביטוח מתחרות, אך בכל מקרה שווה לנסות.

נקודה חשובה נוספת קשורה למעבר בין פוליסה פרטית בחברה אחת לפוליסה פרטית בחברה אחרת. אם אתם מבוטחים בחברת ביטוח מסויימת ורוצים לעבור לחברה אחרת, אתם יכולים לעשות זאת מבלי שתצטרכו לעבור שוב תקופת האכשרה ומבלי שיחול עליכם חריג מצב רפואי קודם. כדי לזכות בביטול תקופת אכשרה עליכם לשלוח לחברת הביטוח החדשה העתק עדכני מנתוני הר הביטוח כדי שניתן יהיה לראות שאכן הייתם מבוטחים בכיסוי רפואי דומה. למען הסר ספק, עדיין תצטרכו למלא הצהרת בריאות חדשה בעת רכישת הפוליסה ועדיין תעברו חיתום רפואי.

>>> קראו באתר “כל זכות” מתי חל סייג בגין מצב רפואי קודם

המשכיות

היבט מעניין נוסף בקולקטיב קשור לתנאי המעבר לפוליסה פרטית. נניח שעובד הצטרף לביטוח קולקטיב במקום העבודה ואף צירף את בני משפחתו: אישה ו-2 ילדים. לאחר 5 שנים אותו עובד פוטר ממקום עבודתו. מה קורה אז עם הקולקטיב? ובכן, יש מושג ביטוחי שנקרא: המשכיות. המושג הזה מתאר את המעבר לפוליסה פרטית ואת התנאים למעבר זה.

פוליסה קולקטיבית היא פוליסה עם תנאים מיוחדים שנקבעו כחוזה בין חברת הביטוח למעסיק בתנאים מסוימים. הכיסוי הביטוחי בפוליסה אינו זהה לפוליסות הנמכרות באופן פרטי בחברת הביטוח. למשל: בקולקטיב יש חבילת כיסויים הכוללים, בין היתר, ביטוח לתרופות מחוץ לסל הבריאות. כיסוי זה אינו זהה לביטוח התרופות הפרטי באותה חברת ביטוח. סכומי הביטוח שונים, תנאי הזכאות שונים ובקיצור יש הבדלים רבים בתוכן של המוצר. ההבדלים הללו יכולים להיות לטובת או לרעת המבוטח. מה שחשוב לדעת הוא, שהכיסויים אינם זהים.

כאשר מבוטח עוזב את מקום עבודתו ועובר לפוליסה פרטית יש שני מאפיינים שחשוב להכיר. הראשון הוא, שבדרך כלל המעבר לפוליסה פרטית תהיה ללא הצהרת בריאות עבור כל מי שהיה מבוטח בקולקטיב ועבור הכיסויים החופפים לאלו שנמכרו בקולקטיב. הזכאות למעבר זה מוגבלת בדרך כלל בזמן, לרוב 90 יום.

ההיבט השני הוא שהמעבר לפוליסה פרטית משנה את פרטי הפוליסה, מהכיסוי בתנאי ביטוח של הפוליסה הקולקטיבית, לכיסוי הנמכר בחברה באותה עת. המשמעות היא, שהביטוח החדש לא יהיה זהה לביטוח הקודם. חשוב להבין זאת, משום שלפעמים הדבר יכול לשחק לרעת המבוטח ולפעמים לטובתו.

לסיכום

במאמר זה ראינו כי על מנת למקסם את זכויותינו בכל הנוגע לקולקטיב בריאות, עלינו להכיר את הרעיונות שעומדים מאחורי מושגים כגון: חלון זמנים, תקופת אכשרה, חריג מצב רפואי קודם, והמשכיות. היכרות בסיסית עם רעיונות אלו עשיה לחסוך לנו ולמשפחתנו אלפי שקלים ולשפר משמעותית את זכאותנו לשימוש בפוליסה.