פורסם לראשונה בתאריך: 30.6.2019

במאמר זה ננסה להשיב על 7 שאלות מרכזיות בהם מתלבטים מרבית המועמדים לביטוח המעוניינים לשקול הצטרפות לקולקטיב בריאות.

להלן השאלות המרכזיות:

1. מה כולל הביטוח הקיים לעומת הביטוח הקולקטיבי שאליו אנו מעוניינים להצטרף?
2. האם קיימות החרגות בביטוח הקיים?
3. האם העלות של הביטוח הקיים גבוהה מעלות הקולקטיב?
4. האם הפוליסה הקיימת היא מסוג “דור ישן” או “דור חדש”?
5. מה הן ההנחות הקיימות בפוליסה הישנה ולכמה זמן הן תקפות?
6. מהי חברת הביטוח שבה אנו מבוטחים כעת ומהי חברת הביטוח שבה מנוהל הקולקטיב, והאם יש העדפה לחברה זו או אחרת?
7. מה הם תנאי המשכיות הפוליסה הקולקטיבית מבחינת הנחות במעבר לפוליסה פרטית?

שאלה 1: מה כולל הביטוח הקיים לעומת הביטוח הקולקטיבי שאליו אנו מעוניינים להצטרף

בעולם ביטוחי הבריאות הפרטיים של היום, אגף שוק ההון של משרד האוצר שואף להפריד כיסויים ולדאוג שיתומחרו וימכרו בנפרד על ידי חברות הביטוח. הסיבה לכך היא שקל יותר להשוות בין כיסויים נפרדים ולעומת זאת קשה עד בלתי אפשרי להשוות בין חבילות של כיסויים.

בקולקטיב תמיד יימכרו חבילות של כיסויים ולכן ההשוואה הופכת למורכבת למדי. ברמה הבסיסית, יש לפרט את הכיסויים הקיימים בקולקטיב ולבדוק האם הם קיימים בפוליסה הקיימת. במידה והקולקטיב מעניק כיסויים מסוימים שלא קיימים בפוליסה הפרטית, ניתן לציין זאת לעצמנו.

חשוב להבין כי ייתכן מצב שבו לא תהיה חפיפה גם לצד השני, כלומר, שיהיו כיסויים בפוליסה הפרטית שלא קיימים בקולקטיב. לכן, במצב כזה צריך לראות לגופו של עניין מה הם אותם כיסויים הקיימים בפוליסה הפרטית ושאינם קיימים בקולקטיב.

ההחלטה יכולה להיות לשני הצדדים: אפשרות אחת תהיה להצטרף לקולקטיב ולבטל את הכיסויים הכפולים ולהשאיר בפוליסה הפרטית את הכיסויים שאינם כפולים. אפשרות נוספת תהיה פשוט להשלים את המוצרים החסרים ישירות בפוליסה הפרטית.

שאלה 2: האם קיימות החרגות בביטוח הקיים

שאלת ההחרגות מהווה את אחד השיקולים המרכזיים בהצטרפות לקולקטיב. קיים יתרון גדול מאוד בכניסה לביטוח ללא החרגות של מצב רפואי קיים. מבחינה מסוימת, עניין ההחרגות דוחה כמעט כל שיקול אחר. כמעט אין מקרה שבו עדיף להישאר בביטוח עם החרגות. חשוב להבין כי כדי לנצל את העניין לטובתנו, יש להצטרף לביטוח קולקטיבי במסגרת חלון הזמנים הקיים ללא הצהרת בריאות.

ישנן כמה סיבות לחשיבות העניין: קודם כל, כאשר מבוטח מתקבל לפוליסת בריאות עם החרגה על מצב רפואי כלשהו, קשה לדעת איך יתפרשו הדברים בקרות מקרה ביטוח. נניח שיש החרגה על גידול בעור. כעבור מספר שנים המבוטח חולה בסרטן וכעת הוא נדרש להוכיח באופן פוזיטיבי כי הסרטן לא נגרם כתוצאה מאותו הגידול. חברת הביטוח יכולה להתעקש, וגם אם טענתו של המבוטח תתקבל לבסוף, עדיין מדובר בעוגמת נפש. חשוב לזכור, כי חלק מהמטרה של פוליסה בריאות היא להעניק למבוטח שקט נפשי וכאשר יש החרגות, גם השקט הנפשי נפגע. הדבר קשור לנושא רחב יותר שנקרא “עיקרון מימוש הפוליסה”, מה שאומר, שהמבוטח רוצה לדעת כי “ברגע האמת” יוכל לממש את הפוליסה שעליה שילם שנים רבות באופן כמה שיותר קרוב למה שהוא סבור שהפוליסה אמורה להעניק.

אלמנט נוסף הוא שכאשר נכנסים לכל פוליסה הדורשת הצהרת בריאות, גם אם הצהרת הבריאות נקייה לחלוטין, עדיין עצם ההצטרפות לאחר חתימה על הצהרה עלולה ליצור ויכוחים או אי הבנות. נניח לדוגמא שמבוטח נכנס לפוליסה מסוג “מחלות קשות” ולא ציין כי בן משפחה שלו סבל ממחלה קשה זו או אחרת. ייתכן כי אפילו לא ידע על כך. אם אותו מבוטח חולה במחלה דומה, יכולה לחברת הביטוח להוציא תיקים רפואיים ואולי לגלות את המידע. כעת ניצב המבוטח במצב שהוא צריך לתת הסברים לחברת הביטוח מדוע לפני כך וכך שנים לא ציין מידע זה או אחר.

כל הבעיות האפשריות הללו אינן רלוונטיות כאשר הקבלה לביטוח מראש אינה מותנית במילוי הצהרת בריאות.

שאלה 3: האם העלות של הביטוח הקיים גבוהה מעלות הקולקטיב

השוואת עלויות בין קולקטיב לביטוח פרטי אפשרית רק במצב שבו כל הכיסויים בקולקטיב קיימים גם בפוליסה הפרטית. נניח שיש 4 כיסויים בקולקטיב, ואותם 4 כיסויים קיימים גם בפוליסה הפרטית. במצב כזה ניתן להשוות עלויות. במצב כזה כדאי להסתכל גם על ההנחה הקיימת בפוליסה. אם ההנחה היא לשלוש שנים זה עניין אחד, ואם ההנחה מסתיימת בעוד שלושה חודשים מדובר על שיקול אחר. צריך לקחת בחשבון מה גובה המוצר בהיעדר הנחה.

בדרך כלל קולקטיבים מעניקים כיסוי נרחב גם למוצרים יקרים כגון: ניתוחים בישראל. חשוב להבין שלפעמים הקולקטיב מאוד משתלם מבחינת היקף הכיסוי, אך זה בא במחיר של גמישות נמוכה יחסית. וזאת משום שאין אפשרות לבנות את הפוליסה באופן מודולרי. מדובר בחבילה אחת עם מעט גמישות.

שאלה 4: האם הפוליסה הקיימת היא מסוג “דור ישן” או “דור חדש”

כאשר אנו מדברים על פוליסה מ”דור ישן” הכוונה היא לפוליסת שהופקו עד 1.2.2016. מה שמאפיין את הפוליסות הללו הוא שהמחיר שלהן קבוע מראש, התפתחות הפרמיה קבועה (בצמוד למדד) והכיסויים הקיימים בה קבועים.

מצד אחד של המשוואה עומד עיקרון הודאות: אנו יודעים מה רכשנו, יודעים מה יהיה המחיר העתידי ויודעים אילו כיסויים נקבל. מצד שני, הפוליסה “קפואה” בזמן ואינה מתעדכנת בהתאם לשינויים בעולם הרפואה.

חשבו על זה באופן הבא: נניח שתוצע לכם העסקה הבאה: התשלום על ביטוח הבריאות הממלכתי ירד לרמתו בשנת 2000 ובתמורה גם הכיסויים בסל הבריאות יהיו נכונים לשנת 2000 בלבד. כל התרופות והטיפולים החדשים ב- 19 השנים האחרונות לא ייכנסו לפוליסה. ייתכן וזו נראית דוגמא קיצונית משום שמרבית האזרחים מקבלים כמובן מאליו את העיקרון לפיו סל הבריאות מתעדכן מידי שנה ונוספות אליו תרופות חדשות וטיפולים חדשים. נראה לנו טבעי גם שהמדינה תחליט מידי פעם להעלות או להוריד את מס הבריאות בהתאם לצורך, כדי לשמור על המערכת מאוזנת. אז מה שנראה מוזר הוא בדיוק מה שהיה קיים בפוליסות הפרטיות מהדור הישן. הן לא היו מתעדכנות. לא משנה מה היו השינויים בעולם הרפואה, בהגדרת המחלות, בעלויות התרופות, הפוליסה קפואה בזמן.

יש האומרים כי הפוליסות מ- 2010 נניח עדיין מעניקות מענה מספק לצורך הרפואי הקיים היום ולכן אין צורך לעבור לפוליסות החדשות. כאן חשוב להסביר עוד משהו. בביטוח פרטי אין פריווילגיה לעבור מפוליסה ישנה לחדשה מתי שרוצים. מי שרוצה לעבור לפוליסות חדשות נדרש לחתום על הצהרת בריאות לפחות על ההפרש בין הכיסוי הישן לחדש. אולי הדבר ישונה בעתיד, אך כרגע זה המצב. הבעיה היא שגם אם הפוליסה של 2010 מספיק טובה נכון להיום, הזמן אינו עומד מלכת ובדרך כלל אנשים צוברים מחלות ואירועים רפואיים עם השנים ולכן ככל שחולף יותר זמן כי יהיה למבוטח יותר קשה לשדרג את הפוליסה והוא יהיה שבוי בפוליסה שלא יודעת להתעדכן.

בעוד 10, 20 או 30 שנים הפוליסות החדשות יספיקו להתעדכן פעמים רבות. עולם הרפואה ישתנה לחלוטין, אך הפוליסה משנת 2010 בעינה עומדת ולכן גם מה שרלוונטי היום לא יהיה בהכרח רלוונטי בעתיד.

אם נחזור לקולקטיב, אז לא בדיוק מדובר על פוליסה “דור חדש” משום שהקולקטיב במהותו הוא חוזה בין חברת הביטוח לבין מקום העבודה. מה שכן מאפיין את הפוליסה כדור חדש הוא תנאי ההמשכיות שלה.

כאמור, המונח המשכיות מתאר מצב בו המבוטח יוצא מהקולקטיב מסיבה מסוימת. בדרך כלל מדובר על ביטול החוזה מול חברת הביטוח או עזיבה של המבוטח את מקום עבודתו. במקרה של עזיבה, הפוליסה מגדירה באילו תנאים יימשך הכיסוי הביטוחי. הנוסח המקובל הוא שהמבוטח ובני משפחתו הנמצאים בקולקטיב, יוכלו לעבור לפוליסה פרטית באותה חברת ביטוח בה נוהל הקולקטיב ולרכוש את הכיסויים החופפים הנמכרים באותה עת בחברה. משום שאנחנו נמצאים אחרי הרפורמה, המשמעות היא שניתן לעבור לכיסויים מסוג דור חדש. המעבר הזה בדרך כלל מותנה בזמן, לרוב 90 יום ובפרק הזמן הזה ניתן לבצעו ללא חתימה על הצהרת בריאות. כך למעשה, הביטוח ממשיך מבלי שנדרש למלא הצברת בריאות.

לסיכום החלק הזה אומר, כי לדעתי מי שיש לו פוליסה ישנה עם החרגות, או שיש לו פוליסה ישנה בלי החרגות אך הצהרת הבריאות שלו אינה נקייה לחלוטין, כדאי לו לשקול לעבור לקולקטיב בפרק הזמן המוקצה להצטרפות ללא הצהרת בריאות. זו יכולה להיות הזדמנות יקרה מפז לבצע את המעבר.

שאלה 5: מה הן ההנחות הקיימות בפוליסה הישנה ולכמה זמן הן תקפות

אנחנו כישראלים מאוד אוהבים הנחות. וההנחות הן אכן דבר חשוב. לא חזות הכול, אבל חשוב. קודם כל צריך להבין שתוכן הכיסוי הביטוחי גובר על הנחה כזו או אחרת. אם למשל יש למבוטח פוליסת סיעוד של חברה א’ שתנאיה גרועים משמעותית מפוליסת הסיעוד של חברה ב’, אז לא ייתכן שהשיקול היחידי יהיה עלות הפוליסה. אם זה השיקול המרכזי, אז חברת הביטוח יכולה לתכנן פוליסות גרועות שקשה מאוד לממש ובמקביל לתמחר אותן נמוך מאוד ביחס לשוק. האם תרצו לקבל פוליסה כזו? או שתעדיפו להשקיע במוצר איכותי, שניתן לממש ויש ערך אמיתי מאחוריו ברגע האמת. מה הרציונל הראשוני לרכישת פוליסת בריאות פרטית אם לא לקנות מוצר שהוא אולי יקר אבל הוא נועד למקרי קיצון ויכול להציל חיים.

מבחינת השוואה, כפי שאמרנו קודם לכן, צריך לבחון את תקופת ההנחה של הפוליסה הפרטית. חשוב גם לזכור כי ניתן וכדאי לחדש הנחות מידי פעם. ההנחה ניתנת ל-3 שנים בממוצע ולאחר פרק זמן זה כדאי בכל מקרה לפנות לסוכן ולראות אילו הנחות יוכל לחדש, על אילו מוצרים ניתן לוותר ואילו מוצרים חדשים אולי כדאי לרכוש. זו גם הזדמנות לעדכן את התיק במידה ונוספו למשפחה ילדים או שיש שינוי כזה או אחר במצב המשפחתי. במילים אחרות, תום תקופת ההנחה היא גם הזדמנות לפגישה מחודשת עם סוכן הביטוח, מעבר על התיק הביטוחי או מעבר לסוכן אחר במידה ולא מרוצים מהקיים.

שאלה 6: מהי חברת הביטוח שבה אנו מבוטחים כעת ומהי חברת הביטוח שבה מנוהל הקולקטיב, והאם יש העדפה לחברה זו או אחרת?

ייתכן כי קיים שוני בין חברות הביטוח בה מנוהל הקולקטיב לבין חברת הביטוח בה מופעלת הפוליסה הקיימת. בכל מקרה, ההבדלים בכיסויים בין החברות גדולים ומשמעותיים. הכיסוי היחיד הנמכר כיום שהינו זהה מבחינת תנאי הפוליסה הוא רכיב הניתוחים בישראל. מדובר בפוליסה אחידה עם תנאים שווים בין כל חברות הביטוח. חברות בעלות נפח שוק קטן כגון: איילון ו-AIG נהנות מהטבה שמאפשרת ללקוחותיהם לקבל החזר בגין ניתוח שבוצע אצל מנתח שלא נמצא בהסדר מול חברות הביטוח. מעבר לכך, כל שאר התנאים זהים.

בכל שאר הכיסויים (השתלות, תרופות, ניתוחים בחו”ל וכו’) ההבדלים גדולים. אם הצהרת הבריאות נקייה ואין מוצרים קיימים אז יש לנו פריווילגיה להתאים את חברות הביטוח באופן מדויק יותר לצורכי המבוטח, ועל כך ניתן לקרוא בנפרד.

אך מאמר זה לא עוסק בהשוואה מלאה של הכיסויים בשוק ולכן אנו נצא מנקודת הנחה כי החברות הגדולות: הראל, מגדל, כלל, הפניקס ומנורה מעניקות כיסויים ברמה גבוהה וכי החסרונות והיתרונות מאזנים פחות או יותר אחד את השני.

מי שמעוניין ללמוד על הכיסויים וההבדלים ביניהם כדאי שיעשה זאת אך גם אם אינכם מכירים את הפוליסות השונות וההבדלים, ניתן לומר לכל הפחות, בתחום הבריאות וכתבי השירות, הכיסויים ברמה גבוהה באופן כללי.

לפיכך, השיקול אם להצטרף לקולקטיב צריך להישאר ברמת המענה של השאלות הקשורות להחרגה ולדור הפוליסה.

מי שבכל זאת מעוניין להשוות כיסויים, עדיף שיעשה זאת בין כיסויי הפרט בחברה הקיימת ובחברה בה מנוהל הקולקטיב ולא רק להשוות בין הקולקטיב לפרט בחברה הקיימת. הסיבה לכך היא שקודם כל הקולקטיב משתנה אחת לכמה שנים, ובנוסף, בעולם העבודה היום קיימת ניידות רבה בין מקומות עבודה ולכן הסיכוי להישאר בקולקטיב יותר מכמה שנים גם כך נמוך יחסית. עוד נציין, כי משום שהפוליסות החדשות משתנות אחת לשנתיים, קשה לדעת מה יהיו ההתפתחויות ואנו נצטרך לסמוך על המאבק בשוק שבמסגרתו החברות ישפרו את הכיסוי הביטוחי.

שאלה 7: מה הם תנאי המשכיות הפוליסה הקולקטיבית מבחינת הנחות במעבר לפוליסה פרטית

כאמור, המושג “המשכיות” מתייחס לתנאים שיקבל המבוטח עם המעבר מקולקטיב לפוליסה פרטית. בהקשר זה קיימים 2 פרמטרים חשובים שכדאי לתת עליהם את הדעת:

פרמטר ראשון: מה יהיו ההנחות במעבר לפוליסה פרטית ולאיזו תקופת זמן. הראשונה מעניקה הנחה למספר שנים ראשונות, למשל: 20% ל-3 שנים. לא כל כך חשובה גובה ההנחה, אלא משך הזמן. סוג אחר היא הנחה לכל החיים. למשל 20% לכל החיים. כאן כבר מדובר על הנחה משמעותית אשר יכולה להשפיע על מכלול השיקולים ולהעניק חיסכון מצטבר של אלפי שקלים ואף יותר מכף.

פרמטר שני: האם נדרש לצבור תקופת ותק בקולקטיב כדי לקבל את הזכאות למעבר לפוליסה פרטית ללא הצהרת בריאות: ישנן פוליסות שבהן כדי לעבור לפוליסת פרט נדרש לצבור ותק בפוליסה של פרק זמן מסוים, למשל 12 חודשים. במידה והמבוטח עוזב את מקום עבודתו נניח לאחר 6 חודשים, הוא לא יהיה זכאי למעבר לפוליסה פרטית ללא הצהרת בריאות.

חשוב לבדוק את הנושא הזה שכן במידה ונדרש לצבור ותק, ייתכן והפתרון הבטוח ביותר יהיה להחזיק שתי פוליסות במקביל לאותה תקופת זמן. זה אינו פתרון אידיאלי, אך הוא מאפשר למזער את הסיכון ולא לצאת קרחים משני הצדדים. חשוב לזכור כי החלטה על פוליסת בריאות היא החלטה המשפיעה על כל החיים עשורים קדימה ולכן לפעמים עדיף לשלם יותר בטווח הקצר כדי ליהנות מהגנה ביטוחית בטווח הארוך.

לסיכום

במאמר זה דנו בשבעה היבטים של כינסה לפוליסה קולקטיבית. כל אדם השוקל כניסה לקולקטיב במקום עבודתו, ראוי שישאל עצמו שאלות אלו או יברר אותן מול סוכנות הביטוח המעניקה שירות לקולקטיב.