בחודש מרץ 2021 קיבלה אגודת האשראי אופק את אישור רשות שוק ההון להקמת הבנק החברתי הראשון בישראל. האגודה מספקת ל-8,000 החברים בה גישה למגוון אפשרויות בתחום הצריכה והפיננסים כגון: כרטיס אשראי, פלטפורמה להלוואות עמיתים וביטוח בריאות קולקטיבי.

לאגודה יכול להצטרף כל אדם החל מגיל 18, ללא קשר למקצועו, מקום עבודתו או רמת השכר שלו, וזאת בתמורה לרכישת מניה בסך 1,000 ש”ח, באופן חד פעמי. עבור חלק מחברי האגודה, אחת ההטבות המשמעותיות היא האפשרות להירשם לקולקטיב הבריאות של אופק, שנוסח על-ידי חברת מלמד יועצים, המתמחים ביעוץ ובכתיבה של פוליסות בריאות קולקטיבית. הקולקטיב עצמו מנוהל בחברת הפניקס.

הקולקטיב מהווה בשורה של ממש עבור ישראלים רבים, שכן אין חסם מהותי להצטרפות אליו והוא אינו קשור למקום עבודה כזה או אחר. כמו-כן, ניתן לצרף בני/ות זוג וילדים של חבר אופק, מבלי לשלם עבור מניה נוספת.

במאמר זה אבקש לסקור את מאפייני הקולקטיב ולבחון למי הוא מתאים וכיצד הוא ניצב מול שוק ביטוחי הבריאות כיום.

לפני מספר שבועות פורסמה טיוטה חדשה של רשות שוק ההון המגדירה פוליסה אחידה לכיסויים: תרופות מחוץ לסל והרחבה לתרופות, ניתוחים בחו”ל, השתלות. לאור זאת, בחלק מההשוואות אציין אם אחד הכיסויים נופל משמעותית מהבסיס שנקבע בטיוטת החוזר.

תנאי קבלה לקולקטיב

ההצטרפות לקולקטיב קיימת לכל חבר אופק שגילו נמוך מ-70. ההצטרפות כרוכה במילוי הצהרת בריאות. מבוטחים עם ביטוח בריאות קיים וללא החרגות על נספחים מקבילים יכולים להצטרף מבלי למלא הצהרת בריאות פעם נוספת. בכל מקרה, מומלץ לבחון באופן פרטני אפשרות של מעבר ללא מילוי הצהרת בריאות וזאת מול חברת הייעוץ של אופק.

מרגע ההצטרפות לקולקטיב, החברות בו היא לכל החיים, או כל עוד הקולקטיב מתקיים, המוקדם מהשניים. במידה והקולקטיב יפורק, ניתן יהיה להמשיך את הכיסויים כפוליסה פרטית בחברת הפניקס, ברצף ביטוחי מלא וללא מילוי הצהרת בריאות (הליך חיתום) מחודש.

הצהרת הבריאות של אופק דומה לזו הקיימת בחברת הפניקס, למעט שאלות על הרגלי עישון ושתיה שאינן קיימות בטופס של קולקטיב אופק ויש בכך יתרון לאוכלוסיות הרלוונטיות.

רבדים בקולקטיב

קולקטיב אופק מחולק ל-3 רבדי כיסוי. הרובד הראשון כולל תרופות והשתלות. הרובד השני כולל ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו”ל ואמבולטורי בסיסי. הרובד השלישי כולל אמבולטורי מורחב, שיפוי למחלות קשות, רפואה משלימה.

המשמעות מבחינת המבוטח היא שכדי לקבל את ארבעת כיסויי הקטסטרופה, עליו לרכוש את שני הרבדים הראשונים ולהיות מכוסה גם לניתוחים בישראל ואמבולטורי. במילים אחרים, הקולקטיב דוחף אותנו להיות מכוסים בהיקף רחב יחסית של כיסויים. ניתן לתאר זאת כך:

לתפיסתי, מבנה הולם יותר של הקולקטיב היה נראה כך:

הקולקטיב בהסתכלות רחבה

בצורתו הרחבה ביותר, קולקטיב אופק כולל את הכיסויים הבאים:

השתלות, תרופות מחוץ לסל (כולל הרחבה לתרופות), ניתוחים בחו”ל, ניתוחים מהשקל הראשון (או משלים שב”ן), אמבולטורי, מחלות קשות, רפואה משלימה.

הקולקטיב מקיף את כל תחומי הביטוח העיקריים המוצעים בפוליסות הבריאות המסחריות. למעשה, הכיסויים היחידים שלא זוכים להתייחסות באים מתחום כתבי השירות: אבחון מהיר, ניהול מקרה רפואי, רפואה אונליין.

עוד ניתן לראות, כי עלות הפוליסה בתצורה הרחבה ביותר (כולל ניתוחים מהשקל הראשון), נמוכה מאוד באופן יחסי לפוליסה פרטית של הפניקס. לצורך המחשה, זו העלות בחלוקה לקבוצות גיל:

לצורך השוואה, רק התעריף על פוליסת ניתוחים מהשקל הראשון למבוטחי הפניקס בני ה-66 פלוס היא 522.4 ש”ח לגברים ו-429.4 ש”ח לנשים. גם באופק וגם בפניקס פוליסת הניתוחים היא פוליסה אחידה ולכן תנאיה זהים. מבוטח שחשוב לו פרק הניתוחים בישראל יכול לשלם כאן הרבה פחות מהמקובל בשוק עבור מרכיב זה.

כדאיות הקולקטיב

בסקירה שנערכה לאחרונה על ידי יואב יונש, האחראי על ביטוחי הבריאות ברשות שוק ההון, הוצגו נתונים בנוגע לעלויות תביעה במצבי קיצון – ממוצע התביעה הגבוהה ביותר של חברות הביטוח. להלן הממצאים:

מהנתונים עולה כי כיסוי איכותי ברובד הקטסטרופות הוא דבר הכרחי לשם הגנה על התא המשפחתי מקריסה כלכלית, ועלינו כמבוטחים מוטלת האחריות להרכיב תמהיל ביטוח שלא ישאיר אותנו בחסרון כיס משמעותי.

אנו נמצאים בתקופת ביניים כל עוד רפורמת הביטוחים האחידים לא נכנסה לתוקפה. לכן, בחרתי להשוות את תנאי הקולקטיב לפוליסות הקיימות בחברת הפניקס. את סיכום הדברים ניתן לראות בטבלה שלפניכם:

כפי שניתן לראות, קולקטיב אופק עדיף בחלק לא קטן מהמקרים על הביטוח הפרטי של חברת הפניקס, אך לא בכל המצבים. עיקר היתרון של חברת הפניקס ממוקם דווקא בחלק המהותי יותר של רובד הקטסטרופות.

להשוואה מפורטת של ההבדלים בין קולקטיב אופק לכיסויים בחברת הפניקס – הורידו את הטבלה שהכנתי

פערים בקולקטיב

מניתוח היקפי הכיסוי שבקולקטיב עולה כי ישנם מספר פערים, שכל עוד לא יטופלו במסגרת הפוליסה, נידרש להשלימם על ידי שילוב מוצרים מהביטוח המסחרי. נחלק זאת לשני קהלי יעד.

קהל היעד הראשון מורכב ממי שבכוונתו לרכוש רק את הרובד הראשון באופק, הכולל תרופות והשתלות. מי שקיבל החלטה זו, מוטב שישלים את הכיסוי בביטוח הפרטי לניתוחים בחו”ל, תרופות מחוץ לסל והרחבה (תרופות בהתאמה אישית).

נסביר: לגבי ביטוח השתלות, הוא מכוסה כנדרש בקולקטיב ולכן אין צורך להשלים חלק ממנו. לגבי הרחבה לתרופות, היקף הכיסוי לוקה בחסר (מימון של 200,000 ש”ח לתרופה מיוחדת במקום מליון ש”ח כמקובל בשוק) ולכן יש להשלים כיסוי זה. לגבי תרופות מחוץ לסל, אין צורך ביטוחי המצדיק את רכישתו בכפל, הבעיה היא שמבחינה טכנית כיום לא ניתן לרכוש הרחבה לתרופות בלי לרכוש את כיסוי הבסיס לתרופות.

עיניכם הרואות כי נוצר כאן כפל ביטוחי שלא לצורך והדבר אמור להיות מוסדר ברפורמה של 2022, אך כרגע אלו הם פני הדברים. נוצר מצב אבסורדי למדי במסגרתו מי שמבוטח ברובד הראשון באופק, נתקל בכל כך הרבה חוסרים, שלמעשה עדיף לו לרכוש את ארבעת כיסויי הקטסטרופה באופן פרטי מבלי להצטרף לקולקטיב כלל.

קהל היעד השני כולל את המבוטחים ברבדים 1+2 או 1+2+3. רובד 2 מכסה לניתוחים בחו”ל ולכן אין צורך לרכוש כיסוי פרטי בנוסף. אנו נותרים עם השלמה נדרשת לתרופות + הרחבה לתרופות. אמנם נוצרת כאן חפיפה מסויימת אך לא כזו שמטה את הכף נגד הצטרפות לקולקטיב.

נסביר: ברגע שהוספנו את רובד הניתוחים בישראל, אנו מקבלים את הכיסוי היקר ביותר בעלות מזערית, ולמעשה מתקבלת חבילת ביטוח, אשר גם אם נוסיף את עלות הביטוח לתרופות, יהיה זול ב-60% מהביטוח המסחרי.

על התוספת לתרופות ייתכן ונוכל לוותר בעתיד ולהישאר רק עם הקולקטיב וזאת כתוצאה מאחת מתוך שתי התפתחויות אפשריות:

1. אם בתקופת חידוש הקולקטיב (שנת 2025) יוחלט להרחיב את הכיסוי לתרופות בהתאמה אישית בהתאם למקובל בשוק.

2. אם הרפורמה של 2022 תחול על הקולקטיבים ובכולם יושווה רובד הקטסטרופות לנוסח האחיד. התפתחות כזו תשדרג מהותית את הקולקטיב ותהפוך אותו למוצר העומד בפני עצמו ללא כפל מיותר.

שילוב בין השב”ן לקולקטיב אופק

מרבית האזרחים מכוסים בביטוח המשלים (שב”ן) במסגרת קופת החולים. עבור מבוטחים אלו, קולקטיב אופק מאפשר לרכוש כיסוי מוזל יותר בפרק הניתוחים שנקרא ניתוחים משלים שב”ן. מדובר למעשה בתנאים דומים לרובד הניתוחים המלא, כאשר ההבדל העיקרי הוא שבמידה והרופא המנתח והניתוח המבוקש נמצאים גם ברשימה של קופת החולים וגם ברשימה של חברת הביטוח, אז הניתוח יבוצע במסגרת השב”ן ולא דרך הקולקטיב ואילו הקולקטיב יחזיר למבוטח את גובה ההשתתפות העצמית עבור הניתוח.

לקריאה נוספת:

>> מה חשוב שתדעו על פוליסת ניתוחים מהשקל הראשון

>> מה חשוב שתדעו על פוליסת ניתוחים משלים שב”ן

להלן עלויות רבדים 1+2+3 ניתוחים מהשקל הראשון מול משלים שב”ן בקולקטיב אופק

כפי שניתן לראות, הבדלי העלות בין משלים שב”ן וניתוחים מהשקל הראשון זניחים יחסית ונעים בין 2 ש”ח ל- 14.7 ש”ח וההחלטה באיזה פוליסה לבחור אינה בעלת משמעות כלכלית גדולה במיוחד.

איך להפוך את אופק מ”טוב” ל”מצויין”

על מנת להפוך את הקולקטיב לטוב ומשתלם יותר, אציע ליישם מספר שינויים:

ראשית, כדי שהקולקטיב יהיה משתלם גם למי שמעוניין ברובד הקטסטרופות בלבד, הייתי משנה את רבדי הכיסוי כך שניתוחים בחו”ל יתווסף לרובד הביטוחי הראשון. עלות הרובד הראשון תגדל רק במעט אך הקולקטיב יהפוך מתאים הרבה יותר לכל המבוטחים הסולידיים למיניהם שלא רוצים, או שאינם יכולים להוסיף רבדי כיסוי שאינם בגדר חובה מוחלטת.

שנית, הייתי מעבה את הכיסוי לתרופה מיוחדת לפי סעיף 29ג’ מ 200,000 ש”ח למליון ש”ח חד פעמי כמקובל בשוק או 600,000 ש”ח המתחדש אחת לשנתיים בדומה לקיים בחברת איילון. שינוי זה ייתר את הצורך להיכנס לכפל ביטוחי בכיסוי התרופות.

שלישית, הייתי בוחן מול חברת הפניקס אפשרות לאפשר כניסת תינוקות כ-60 ימים לאחר הלידה, ובכפוף לחברות של לפחות אחד ההורים, ללא הצהרת בריאות. חברת הפניקס היא היחידה בישראל המאפשרת צירוף תינוקות ללא הצהרת בריאות במסגרת הפוליסה הפרטית וגישה זו נראית סבירה גם מבחינת הסיכון הביטוחי וגם מבחינת המטרות החברתיות שארגון אופק מעוניין לקדם. בנוסף, הדבר יגיל את הסיכוי כי ילדים של חברי אופק יצטרפו בבוא העת לאגודה השיתופית ובכך יחזקו את הארגון בחברים נוספים בעתיד לבוא.

רביעית, הייתי בוחן אפשרות להוסיף לקולקטיב כנספח נוסף את כתב שירות אבחון מהיר, המאפשר קיצור של תקופת האבחון הרפואי מ 3-6 חודשים בממוצע לשבוע ימים בלבד. לתפיסתי, מדובר בכתב השירות החשוב ביותר בשוק כיום ובשל מהירות האבחנה, יוכל גם לתת מענה למבוטחי הקולקטיב וגם להוזיל בטווח הבינוני/ ארוך את הוצאות הקולקטיב על סעיפים אחרים, כדוגמת תרופות מצילות חיים, שיפוי מחלה קשה ועוד. מדובר ב win win קלאסי מבחינה ביטוחית ורפואית.

התאמה אישית של הקולקטיב לצורכי המבוטח

להלן מספר טבלאות החלטה שמטרתן להקל על המבוטח לדעת מה עליו להשלים, בהתאם למצבים נפוצים.

מה להוסיף לקולקטיב

האם הקולקטיב מתאים לי

לסיכום

הקמת אגודה שיתופית “אופק”, מאפשרת לציבור הישראלי לקבל החלטות טובות יותר בנוגע להשקעותיו, שמירה על כספו ובריאותו. קולקטיב הבריאות של אופק מעניק בשורה של ממש לאוכלוסיות רבות בישראל כגון עצמאים, פנסיונרים ועובדים בארגונים קטנים. אני מקווה שסקירה זו, תסייעה לחברים לקבל החלטה נבונה באשר לרובד המתאים להם ותגדיל את קהל המתעניינים באגודה.

גילוי נאות: אני מחזיק מניה באופק וחבר בקולקטיב הבריאות של אופק. המאמר נכתב לצורכי לימוד, הוא משקף את דעתי האישית בלבד ואין בו כדי להמליץ על רכישת כיסוי כזה או אחר.

מצאתם טעות בכתבה? רוצים לשאול או להציע משהו? כתבו לנו