לאחרונה (2.11.2020) התקיים פאנל ביטוחי בריאות פרטיים בהנחייתו של יואב לימור. לימור אירח פאנל מומחים ושאל כמה שאלות שנוגעות כמעט לכל אזרח, למשל:

החשש שמעלה העיתונאי הוא ממצב שבו מבוטח הקצה נמצא בפער ידע כל כך גדול אל מול הסוכן או חברת הביטוח, שלמעשה אין בידיו הכלים לשפוט האם הביטוח שמוצע לו הוא הביטוח הנחוץ לו וגם אם רכש הרכב ביטוח מסויים על פי המלצה, הוא מתקיים במצב של חשש כי ברגע האמת הביטוח שרכש לא יהיה חופף למצב הרפואי בו הוא נתקל.

התשובות שקיבל לימור ממשתתפי הפאנל לא היו מספקות וכעיתונאי בעל חושים מחודדים לימור המשיך להתעקש על אותה שאלה בווריאציות שונות (לא פחות מ- 5 פעמים), אך ללא הועיל. כמתבונן מן הצד חשתי כי התסכול לקבל מענה ענייני לשאלה, משותפת כמעט לכל מי שמתעניין בביטוח בריאות ורוצה להגן על משפחתו במקרה של צורך רפואי משמעותי.

ברצוני להציג את עמדתי בנושא, באופן מעמיק יותר מזה האפשרי במסגרת תוכנית טלויזיה:

תפקידו של הביטוח הפרטי הוא לתת פיתרון באותם מקרים שמערכת הבריאות הציבורית לא תעניק מענה מספק למצבו הרפואי של החולה. כדי לדעת אילו ביטוחים פרטיים יש לרכוש, עלינו לדעת מה הכיסוי שנקבל במערכת הציבורית.

הדוגמא המובהקת ביותר היא זו של תרופות שהן מחוץ לסל הבריאות. לועדת הסל יש משאבים מוגבלים וחלק מהתרופות לא יקבלו מימון מהמדינה. אזרח שזקוק לתרופה מסוג זה, יוכל לרכוש אותה באופן פרטי אך לא בטוח שיצליח לשאת בעלות המוצר – שיכול להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש.

הביטוח הפרטי מאפשר לנו לרכוש מוצר ביטוחי שמבטיח עזרה במימון התרופה כך שאת העלות תישא חברת הביטוח ולא המבוטח עצמו. כעת נותר לנו להבין מה יהיו הכיסויים בביטוח הפרטי שהם קריטיים עבורנו ועל אילו כיסויים אפשר לוותר.

להתמודדות עם מקרה רפואי יש שני היבטים שאמורים לקבל מענה: נגישות לטיפול הרפואי וקיום שוטף. ההיבט הראשון כולל את מימון הטיפול הרפואי החל משלב האבחנה הרפואית, דרך מימון עלויות הטיפול הרפואי (בדיקות, ניתוחים, תרופות) וכלה בניהול השוטף של המחלה.

נגישות לטיפול הרפואי

תפקידו של ביטוח פרטי לייצר מענה בשלושה מצבים: ראשית, בפער שבין מה שמכוסה במערכת הציבורית (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סל הבריאות) לבין הטכנולוגיות הרפואיות הזמינות בשוק. שנית, בפער שבין יכולתו של האינדיבידואל לממן את עלויות הטיפול הרפואי לבין העלויות בפועל ושלישית, במקרים בהם המבנה הבירוקרטי של מערכת הבריאות הציבורית מעכב קבלת שירות מהיר ויעיל, בין אם לצורך אבחנה רפואית ובין אם מדובר בניהול המקרה הרפואי עצמו.

במעטפת של שלושת המצבים הללו נמצא התשלום החודשי עבור הביטוח, כאשר פרמיה גבוהה מידי מהווה חסם בפני עצמו בדרך לקבלת השירות.

סדרת המוצרים הראשונה נקראת כיסוי לקטסטרופות ואלו מיועדים למקרים שלא נמצאים בסל הבריאות וגם העלות שלהם תביא לקריסה כלכלית של המשפחה והם כוללים את: תרופות מחוץ לסל, תרופות בהתאמה אישית, השתלות, ניתוחים בחו”ל. מה שמעניין הוא שדווקא הכיסויים האלה באופן יחסי מאוד מאוד זולים ומגיעים לסביבות 20 ש”ח לילד ו- 40 ש”ח למבוגר.

אגף שוק ההון הבהיר לאחרונה כי ארבעת כיסויי הקטסטרופה הם הבסיס לכל פוליסת ביטוח פרטית.

סדרת המוצרים השנייה מתאפיינת בכך שהיא מגשרת על פער ארגוני הקיים במערכת הבריאות הציבורית. בכנס ים המלח ה-17 דובר בהקשר זה על גישת “המטופל במרכז”. הרעיון הוא שמערכת בריאות יעילה צריכה להיות מאורגנת סביב צורכי החולה ולא שהחולה יארגן את חייו סביב השירות הקיים של מערכת הבריאות.

האפקטיביות של תפיסה זו היא כפולה: המטופל יזכה לשירות טוב יותר וסיכויי ההחלמה שלו יגדלו ובמקביל מערכת הבריאות תחסוך משאבים רבים גם בזמן עבודה וגם ברמת ההוצאה הכוללת לבריאות.

ברמה הביטוחית מדובר על שני כתבי שירות: אבחון מהיר וניהול מקרה רפואי (case management). אבחון מהיר יקצר את שלב האבחנה הרפואית משישה חודשים בממוצע ל-7 ימים בלבד וניהול מקרה רפואי יאפשר קבלת החלטות מושכלות במקרים של מחלות מורכבות כגון: סרטן, לב, שבץ ועוד.

בסדרת המוצרים השלישית אני כולל את הביטוח המשלים של קופות החולים (שב”ן) ואת הכיסוי האמבולטורי בביטוח הפרטי. עיקר היתרון בשב”ן הוא באפשרות לבחור מנתח בפרק הניתוחים ולהתייעץ עם רופא מומחה שנמצא בהסדר עם הקופה. את פרק הניתוחים בשב”ן ניתן להשלים עם מוצר בשם ניתוחים משלים שב”ן בביטוח המסחרי או להחליפו עם פרק ניתוחים מהשקל הראשון. בחלק מחברות הביטוח קיימת אופציית ביניים בשם ניתוחים עם השתתפות עצמית של 3,000 ש”ח. פרק הניתוחים הפרטי מעבר לשב”ן מכסה גם: טיפולים מחליפי ניתוח, ניתוחים מניעתיים, מימון מלא של שתלים ואין רשימה סגורה של ניתוחים מאושרים.

הכיסוי האמבולטורי מאפשר מימון של בדיקות הדמיה שונות כגון: CT, MRE, ו-MRI כמו גם: התייעצויות עם רופאים מומחים, רפואה מונעת, מימון הוצאות הקשורות בהריון ולידה, אביזרים רפואיים ועוד.

קיום שוטף

ההיבט השני קשור ליכולתו של החולה לתפקד בעבודה או בחברה על אף מצבו הבריאותי. כאן נכנסות לתמונה קצבאות הנכות, אבדן כושר עבודה וסיעוד.

קצבת הנכות בקרן הפנסיה או ביטוח אובדן כושר עבודה מעניקים הגנה ממצב בו כתוצאה מהמקרה הרפואי, נפגעת יכולתו של העובד להשתכר למחייתו כמו לפני קרות המקרה הביטוחי. למשל מעבר לחצי משרה או הפסקת עבודה לתקופה קצרה או ארוכה. היות ובישראל קיים חוק פנסיה חובה, כל עובד מכוסה ויש לדאוג כי הכיסוי יגיע ל-75% במקרה של נכות ו-100% עבור השאירים (בן/ בת זוג וילדים עד גיל 21).

קריאה נוספת בנושא זה:

ביטוח אבדן כושר עבודה יציל אתכם ביום שבו לא תקבלו משכורת נכות מתפתחת הוא הסעיף החשוב בפנסיה שרובכם לא מכירים

מבוטחים עם ילדים צריכים לקחת בחשבון כיסוי נוסף שנקרא “מחלות קשות” אשר מעניק פיצוי כספי במקרה של מחלה מתוך רשימה המופיעה בפוליסה. רכישת כיסוי כזה לילדים מהווה לתפיסתי השלמה נדרשת לכיסוי הנכות של ההורה היות ובמקרה של מחלת ילד ההורה לא יקבל קצבת נכות עבור עצמו אך בפועל היקף המשרה שלו ייפגע בצורה משמעותית ביותר ולרוב אחד מבני הזוג מפסיק לעבוד כתוצאה מהמקרה הרפואי של הילד. היקף הכיסוי הנדרש עומד על 250,000 ש”ח בערך.

במצב סיעודי ההוצאות השוטפות גדלות ונדרש מימון נוסף, למשל עבור תשלום למטפל או לשם מעבר למוסד סיעודי. רכישת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים מעניק מימון של בין 5,500 ש”ח ל-10,000 ש”ח לתקופה של 5 שנים ומאפשר לגשר על הפער הכלכלי שנוצר.

קריאה נוספת בנושא זה:

ביטוח מחלות קשות הוא הכיסוי הכי חשוב שתרכשו לילדיכם

בחודשים הקרובים צפויה להיכנס לתוקף פוליסת סיעוד המרחיבה את הקיים בקופת החולים לתקופה של מעבר ל-5 שנות ביטוח.

גם כאן נמצא כי גובה הפרמיה עצמה מהווה חסם מסויים עבור קבלת הגנה מיטבית ולכן נחפש פתרון ביטוחי שניתן למימוש בעלות סבירה ביחס ליכולתו הכלכלית של המבוטח.

בונוס – מוזילים עלויות ונשארים מוגנים

כל הכיסויים שהצגנו נותנים מענה חשוב מעבר לסל הבריאות. יחד עם זאת, יש משפחות רבות שלא יכולות להוציא אלפי שקלים על ביטוח פרטי. אם הגדרה זו רלוונטית עבורכם, באפשרותכם לשקול את דרך הפעולה הבאה:

הקימו קופת גמל להשקעה והפקידו בה 500 ש”ח לתקופה של 5 שנים. בסוף התקופה יהיו לרשותכם 30,000 ש”ח ואולי אף יותר. ייעדו סכום זה להוצאות בריאות המתקיימות מעת לעת כגון: התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות אבחנתיות, טיפולים מחליפי ניתוח, ניתוחים מניעתיים ועוד. במרבית המקרים סכום זה יהיה גבוה מספיק כדי שתוכלו לוותר כנגדו על רכיב הניתוחים הפרטי ועל הכיסוי האמבולטורי.

פעולה זו טומנת בחובה סיכון מסויים, אך אם אתם מכוסים בשאר מרכיבי הביטוח שציינתי במאמר זה, מרחב הסיכון שלכם מצטמצם משמעותית. זכרו – גם הביטוח הפרטי המקיף ביותר מקיים בתוכו מצבים שלא יקבלו מימון ולכן לא ניתן לבטל את הסיכון הביטוחי לחלוטין.

לסיכום

יואב לימור העלה בשאלתו סוגיה מורכבת ומעניינת אשר המענה עליה דורש יותר מכמה משפטים במסגרת פאנל בטלוויזיה. יחד עם זאת, עצם הדיון בשאלה הוא דבר חשוב ביותר ויש כאן פתח לדיון רחב יותר על מגבלותיו של סל הבריאות ובאופן כללי יותר על האופן שבו כל אזרח יכול לייצר לעצמו הגנה ביטוחית ופיננסית בעלות סבירה ובהיקף כיסוי רחב.