נכתב בתאריך: 25.1.2019

ביטוח בריאות אידיאלי נועד בראש ובראשונה להעניק לנו הגנה באותם המקרים שבהם שלא נוכל לממן לעצמנו את עלויות הטיפול מבלי לקרוס כלכלית. במאמר “הכיסויים החשובים” נסקור את הביטוחים הקיימים בשוק וממקם את חשיבותם לאור תפיסה יסודית זו.

המאמר מנסה להשיב על 9 שאלות העולות מתוך מודל “הכיסויים החשובים” הנמצאים במרכזו של מודל “מעגלי הביטוח” (ראו מאמר 1: העיקר הבריאות! שאלות ותשובות למבוטח המתחיל).

כפי שראינו במאמר 3: מעגלי ביטוח – מדריך, קיימים שישה כיסויים מרכזיים בעולם ביטוחי הבריאות, מה שמעלה את השאלות הבאות:

1. מדוע נבחרו 6 הכיסויים הללו מתוך 14 הכיסויים הקיימים?
2. האם שאר הכיסויים לא חשובים?
3. אם יש לי כיסוי מתוך יתר 8 הכיסויים האם עליי לבטלו?
4. מה כוללים הכיסויים?
5. האם יש בחירה פנימית שצריך לעשות בתוך סוגי הכיסויים שהוצגו?
6. האם יש חשיבות לחברת הביטוח/ קופת החולים דרכה נרכשו הכיסויים?
7. האם ניתן לצמצם עוד יותר את רשימת “הכיסויים החשובים”
8. האם יש חפיפה פנימית בתוך 6 הכיסויים?
9. האם קיימת חפיפה בין 6 הכיסויים לבין 8 הכיסויים מהמעגל החיצוני?

שאלה 1: מדוע נבחרו 6 הכיסויים הללו מתוך 14 הכיסויים הקיימים?

בחירת הכיסויים נבחרה על פי הפרמטרים הבאים:

1. הסיכוי שמקרה הביטוח יתרחש – ככל שיש סיכוי גבוה יותר לקרות מקרה ביטוח, כך גדל הסיכוי שנשתמש בביטוח שרכשנו.
2. הסיכון שמקרה הביטוח יתרחש – נעדיף לרכוש ביטוח הנותן מענה למקרים מסכני חיים או לכאלו שיובילו לפגיעה משמעותית בניהול החיים התקין.
3. מימון הטיפול הרפואי – הביטוח נועד לעזור לנו במימון אירועים ביטוחיים יקרים, שאחרת לא נוכל או נתקשה מאוד לממן בעצמנו.
4. פרמיית הכיסוי הביטוחי – אם הפוליסה זולה יחסית, הדבר יעודד אותנו לרכוש אותה.
5. חפיפה מול מוצרים אחרים – נעדיף מינימום של חפיפה כדי למזער מצב של “כפל ביטוח”

מתוך 14 הכיסויים הקיימים, 6 הכיסויים החשובים עונים באופן המקיף ביותר על הפרמטרים המוצגים כאן.

ראו הסבר בטבלה שלפניכם:

שאלה 2: האם שאר הכיסויים לא חשובים?

תהיה זו טעות לומר ששאר הכיסויים אינם חשובים. יחד עם זאת, ננצל את ההזדמנות ונסביר מדוע שאר הכיסויים אינם מופיעים ברשימה:

מספר כיסוי	מוצר	הסבר	מדוע לא נכנס לרשימה
7	אמבולטורי	טיפולים רפואיים שאינם כרוכים באשפוז, כגון: התייעצויות עם רופאים מומחים, סל הריון, בדיקות אבחנתיות ואביזרים רפואיים	רוב הכיסויים באמבולטורי נמצאים כחלק מהשב”ן רובד עליון. בנוסף, מה שלא מכוסה, ניתן לממן באופן פרטי בעלות שנעה בין מאות שקלים לאלפים בודדים, או באמצעות פתיחת תוכנית חיסכון ייעודית לבריאות.
8	אבחון מהיר	מדובר בשירות שבו המבוטח מקבל אבחנה רפואית תוך מספר ימים, כולל הבדיקות הנדרשות, כגון CT ו-MRI לשם ביצוע האבחנה	מדובר במוצר ייחודי המעניק רמת שירות גבוהה מאוד ובמהירות רבה. יחד עם זאת, האפשרות להיבדק קיימת בסל הבריאות, בשב”ן ובאמבולטורי.
9	ניתוחים מהשקל הראשון/ משלים שב”ן	ניתוחים מהשקל הראשון מאפשר לבחור מנתח מתוך רשימה וללא השתתפות עצמית. משלים שב”ן – במידה והמנתח שנבחר מופיע בשתי הרשימות (זו של קופת החולים וזו של חברת הביטוח), יש לבצע את הניתוח דרך קופת החולים ולקבל החזר השתתפות עצמית מהביטוח	הכיסוי לניתוחים כולל בחירת מנתח כבר קיים בכיסוי של קופת החולים. בנוסף, מדובר במוצר יקר מאוד, במיוחד אחרי גיל 50. לגבי משלים שב”ן, המוצר זול ב-30% מהפוליסה המלאה, אך גם לאחר ההוזלה עדיין יקר בגילאים מבוגרים.
10	התייעצות עם רופא מומחה אונליין	מדובר במוצר המאפשר להתייעץ עם רופאים מומחים דרך המחשב או הסלולר. עלות השתתפות עצמית נמוכה (בין 100 ל 120 ₪ לשיחת ייעוץ) וזמינות גבוהה מאוד	קיימת חפיפה מול קופות החולים, גם שם קיימות התייעצויות אונליין אם כי באופן מצומצם יותר.
11	רפואה משלימה	מגוון טיפולים אלטרנטיביים בעלויות נמוכות, דרך ספק או במסלול החזר	קיימת חפיפה מול השב”ן. בנוסף, לא מדובר ברפואה מצילת חיים אלא יותר בשירות המשפר את איכות החיים.
12	רופא מלווה אישי	מדובר בשירות ליווי אישי וניהול תיק של מחלה כרונית או קשה. מדובר בשירות שמטרתו לרכז את הטיפול הרפואי ולהסתכל על המצב הרפואי כמכלול.	המוצר הינו ייחודי וחשוב. יחד עם זאת, לא מדובר כאן בשירות רפואי לכשעצמו אלא בשירות של “ניהול המחלה” וסיוע בסבך הבירוקרטי.
13	מחלות קשות	מדובר ברכישת פיצוי כספי בעת גילוי מחלה קשה מתוך רשימה. המבוטח עושה שימוש בפיצוי לפי ראות עיניו.	הכיסוי הוא חשוב כיוון שיש הוצאות בלתי צפויות כאשר מתגלה מחלה קשה. יחד עם זאת, כיוון שמדובר בפיצוי ידוע מראש שאינו קשור לעלויות בפועל, ניתן להמיר את המוצר באופן חלקי או מלא ע”י שימוש בחיסכון ייעודי. בנוסף, קיימת חפיפה עם סל הבריאות, השב”ן, אובדן כושר עבודה ופוליסות מסחריות מרכזיות (השתלות, תרופות, ניתוחים בחו”ל). חסרונה העיקרי של הפוליסה היא שהיא מאוד יקרה בגילאים מבוגרים בהם הסיכון למחלקה קשה (סרטן, לב, שבץ) גדל משמעותית.
14	תאונות אישיות	הפוליסה היא מסוג פיצוי והיא נותנת מענה למקרי ביטוח הנגרמים כתוצאה מתאונה.	קיימת חפיפה מול ביטוח לאומי, פוליסת נסיעות לחו”ל ומרבית פוליסות הבריאות הקיימות בשוק. יתרונה העיקרי של הפוליסה היא במתן הפיצוי שהיא מעניקה, ללא קשר לזכאות מגורמים אחרים.

שאלה 3: אם יש לי כיסוי מתוך יתר 8 הכיסויים האם עליי לבטלו?

נתחיל מזה שלפני שחושבים על ביטול מוצר, צריך קודם כל להשלים את “הכיסויים החשובים”. אם הושלמו הכיסויים החשובים, גם אז לא מומלץ למהר ולבטל. אם העלות סבירה וניתן לעמוד בה, אין לבטל. אם יש בעיה לשאת בעלות, צריך לבחון כל כיסוי לגופו. אם בכל זאת בוחרים לבטל מוצרים, אז עדיף להתחיל מאלו שאינם דורשים הצהרה רפואית, כגון: רפואה אישית אונליין ורפואה משלימה. לפוליסות הדורשות הצהרה רפואית ייתכן ויהיה קשה לחזור אם המצב הרפואי ישתנה.

סיעוד: מדובר המוצר המעניק פיצוי חודשים במקרה בו המבוטח הופך לסיעודי לפי הגדרת הפוליסה (אי יכולת לבצע מעל 50% של לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות). הסיעוד עלול להיגרם כתוצאה ממחלה, תאונה, ירידה בכושר הקוגניטיבי וזקנה. הסיכוי להפוך לסיעודי קיים בכל גיל ומעל 30% מבני ה-60 ומעלה יהפכו לסיעודיים. חשיבות הפוליסה נובעת עקב העלויות הגבוהות של הטיפול.

כלל האצבע לחישוב גובה הכיסוי לסיעוד: 20,000 ₪ לחודש פחות קצבות (פנסיה, ביטוח לאומי, אובדן כושר עבודה). לדוגמא: גבר בן 40 הפך לסיעודי עקב מחלה. לפי 100% נכות יקבל 10,000 ₪ ולכן יצרך להשלים 10,000 ₪ נוספים בפוליסה. דוגמא נוספת: אישה בת 67 מקבלת קצבת ביטוח לאומי 2,000 ₪ + פנסיה 6,000 ₪, סה”כ 8,000 ₪, תשלים לסיעוד ע”ס 12,000 ₪.

נכון להיום לא ניתן לרכוש פוליסת סיעוד פרטית אלא רק פוליסה מקופת החולים וזו מעניקה פיצוי ל-5 שנים ראשונות (בבית 5,500 שח ובמוסד עד 10,000 שח – תלוי בגיל הכניסה לפוליסה)

שב”ן רובד בסיס: שירותי בריאות נוספים הם פוליסות בריאות פרטיות הנמכרות כחבילה (Bundle) דרך קופות החולים. קיימים שני רבדים: בסיסי ועליון. הכיסוי הבסיסי כולל בין היתר: השתלות, תרופות, ניתוחים בחו”ל, ניתוחים בארץ כולל בחירת מנתח, התייעצויות עם רופא מומחה, סל שירותים לילד, רפואה מונעת, רפואה משלימה, שיקום ואביזרים רפואיים. הכיסוי ברובד העליון משפר חלק מכיסויי הבסיס בעיקר בתחומים הבאים: רפואת שיניים, סל הריון, סל שירותים לילד, הקטנת השתתפות עצמית בניתוחים פרטיים בארץ.

השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל: בסל הבריאות הממלכתי קיים כיסוי מוגבל מאוד להשתלות מסוימות וקיימת רשימת המתנה בהתאם למצב הרפואי. מצד שני, מימון עצמי של השתלה לא נמצא בהישג יש של רובו המוחלט של הציבור בשל העלות הגבוהה. כך גם לגבי טיפולים מיוחדים בחו”ל. הכיסוי הינו הכרחי ומוגדר ע”י הפיקוח על הביטוח כ”קטסטרופה רפואית”.

תרופות מחוץ לסל: גם כיסוי זה מוגדר כ”קטסטרופה רפואית”. מחירי התרופות הללו נעות בין אלפי לעשרות אלפי שקלים בחודש והן אינן מסובסדות דרך סל הבריאות. מכאן כי המענה ההולם הבלעדי קיים דרך ביטוח מסחרי.

תרופות בהתאמה אישית: קיימות תרופות מסוימות שניתן לרכוש על בסיס זיהוי גנטי ואישורים מיוחדים (סעיף 29-ג’ לפקודת הרוקחים). הפוליסה הזו מעניקה שיפוי לבדיקות גנטיות לשם התאמה אישית של סוג התרופה. על פי רוב, מדובר בהתאמה אישית של תרופות למחלת הסרטן.

ניתוחים בחו”ל: קיימים ניתוחים שמסיבות שונות (טכנולוגיות, מומחיות הרופאים), לא ניתן לבצען בישראל. עלות הפרוצדורה הרפואית בחו”ל גבוהה בהרבה מזו הקיימת בישראל וקיימות הוצאות נלוות רבות.

שאלה 5: האם יש בחירה פנימית שצריך לעשות בתוך סוגי הכיסויים שהוצגו?

גם בתוך 6 מוצרי הבסיס קיים מנעד רחב של אפשרויות בחירה, נדון בהן לפי סוג הכיסוי:

סיעוד: בעבר היה אפשר לבחור בין פוליסת סיעוד דרך קופת החולים לפוליסת סיעוד פרטית, החל מ-11.2019 החלו ביטוחי הסיעוד להתבטל ומ-2.2020 הם אינם קיימים כלל. עבור מי שמחזיק בידו פוליסת סיעוד פרטית העמדה הרווחת היא לא לבטלה בשום אופן.

באשר לפוליסת הסיעוד דרך קופת החולים, ניתן להצטרף בכפוף למילוי הצהרת בריאות. למי שיש ילדים קטנים מומלץ לצרפם בהקדם שכן המוצר ניתן בחינם עד גיל 19 וההצטרפות כעת תחסוך להם מילוי הצהרת בריאות בעתיד.

בין יתרונות השב”ן ניתן למנות את המחיר הנמוך בגילאים צעירים ואחוז אישור התביעות הגבוה. חסרונות השב”ן: אין ערכי סילוק, המחיר איננו קבוע, הפוליסה אינה מכסה מקרים של סיעוד כתוצאה מתאונת דרכים, תאונת עבודה ואירוע טרור. בנוסף, הפוליסה משלמת למשך 5 שנים בלבד.

שב”ן (ביטוחים משלימים של קופות החולים): בשירותי הבריאות הנוספים יש למעשה 3 אפשרויות.

האפשרות הראשונה, לוותר לחלוטין על הביטוח ולהישאר רק חבר בקופת החולים ולהינות מהשירותים שמציע סל הבריאות. יש לזכור כי סל הבריאות הבסיסי נחשב לבין המתקדמים בעולם.

אפשרות שניה תהיה להצטרף לרובד הבסיסי של השב”ן, ולמעשה לרכוש חבילה של שירותי בריאות נוספים הכוללים למשל אפשרות לבחירת מנתח וביצוע ניתוחים באופן פרטי תוך תשלום השתתפות עצמית. מבחינת עלות-תועלת מדובר בפוליסה זולה מאוד עם היקף ביטוחי רחב מאוד.

האפשרות השלישית היא להצטרף לרובד העליון של השב”ן ולהינות מכיסוי רפואי רחב יותר מזה הקיים ברובד הבסיסי. כך למשל, עלות השתתפות עצמית נמוכה יותר בניתוח פרטי, טיפולי שיניים, סל הריון ועוד. יש לזכור כי הצטרפות לרובד זה כרוכה בתוספת תשלום מעבר לרובד הבסיס.

שאלה 6: האם יש חשיבות לחברת הביטוח/ קופת החולים דרכה נרכשו הכיסויים?

נחלק את תשובתנו ל-2: קופות החולים וחברות הביטוח.

קופות חולים: קיימות ארבע קופות חולים: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. מבחינת נתח שוק, כללית היא הגדולה ביותר ואחריה מכבי. מאוחדת ולאומית קטנות יותר.

קיים יתרון לגודל של קופת החולים משום שפריסת השירותים רחבה יותר ויש יותר מרפאות בהם ניתן לקבל שירותים רפואיים. מבחינת הפוליסות עצמן, קיימים הבדלים רבים בין הקופות, אך בגדול ניתן לומר שהרובד הבסיסי מוצלח למדי בכולן ולכן כלל האצבע הוא להישאר עם קופת החולים הקיימת. אם לא מרוצים, אפשר לעבור לרובד כיסוי מקביל בקופת חולים אחרת תוך שמירה על רצף ביטוחי.

חברות ביטוח: ישנם שלושה פרמטרים מרכזיים בבואנו לבחור חברת ביטוח: מחיר המוצר, איכות השירות (הכולל את: אחוז אישור תביעות, מהירות הטיפול ונוחות הגשת התביעה) ותוכן הכיסוי הביטוחי. כלל האצבע הוא שאם קיימים כיסויים בחברה מסויימת, ברירת המחדל תהיה להישאר באותה חברה. הדבר נכון במיוחד אם חל שינוי לרעה במצב הבריאותי מאז ההצטרפות לפוליסה הנוכחית. במידה ורוצים לעבור לחברת ביטוח אחרת, יש קודם כל לעבור חיתום רפואי (הכולל מילוי הצהרת בריאות עדכנית) ורק אז לבטל את הכיסוי הקודם. אם אין כיסויים קודמים או אם המצב הבריאותי תקין, מומלץ לבחור את חברת הביטוח כשילוב של 2 פרמטרים: העלות הנמוכה יותר ורמת השירות הגבוהה ביותר.

החל משנת 2016 מפרסם אגף שוק ההון את מדד השירות של חברות הביטוח, שם ניתן לראות איזו חברת ביטוח מעניקה את השירות הטוב ביותר ללקוחותיה

לחצו כאן לכניסה למדד השירות לשנת 2018 בתחום ביטוחי הבריאות

במחשבון ביטוחי הבריאות של אגף שוק ההון תוכלו לקבל מידע אודות עלויות הביטוחים העיקריים: תרופות השתלות וניתוחים בהתאם לנתוניכם האישיים

לחצו כאן לכנסיה למחשבון ביטוחי הבריאות של משרד האוצר

שאלה 7: האם ניתן לצמצם עוד יותר את רשימת “הכיסויים החשובים”

אם רוצים להוזיל עלויות, ניתן לצמצם את הכיסויים ולוותר על:

1. שב”ן רובד עליון – ההפרש בדרך כלל מצריך מאיתנו עוד השתתפות עצמית, נגשר על הפער באמצעות חיסכון כספי המיועד להוצאות בריאות בלבד (סכום שנע בין 20,000 ש”ח ל-50,000 ש”ח יספיק למרבית המצבים)
2. ניתוחים בחו”ל – את רוב הניתוחים ניתן לקיים בארץ. ישראל היא מדינה של תיירות מרפא ולכן מה שיש פה אמור לספק. מקרים יוצאי דופן יכללו על פי רוב בכיסוי “טיפולים מיוחדים בחו”ל” כחלק מכיסוי השתלות.
3. תרופות בהתאמה אישית – מרבית התרופות מחוץ לסל קיימות בכיסוי “תרופות מחוץ לסל” במקרים שבהם המצב הכלכלי אינו מאפשר זאת, נוותר בלית ברירה על כיסוי חשוב זה.

במצב זה נישאר עם:

1. שב”ן רובד בסיסי
2. סיעוד קופ”ח/ פרטי
3. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל
4. תרופות מחוץ לסל

שאלה 8: האם יש חפיפה פנימית בתוך 6 הכיסויים?

הנה רמת החפיפה בין השב”ן לבין 5 הכיסויים החשובים:

1. סיעוד קופ”ח/ פרטי: קיימת חפיפה מבחינת תקופת הפיצוי עבור 5 שנים ראשונות. היעדר חפיפה נוצר בשילוב בין פוליסת קופת חולים ל-5 שנים ראשונות וסיעוד פרטי אשר מתחיל לשלם לאחר תקופת המתנה של 5 שנים ולכל החיים. יש לציין כי היות ומדובר בפוליסה מסוג פיצוי, גם במצב של חפיפה עבור 5 שנים ראשונות יהיה המבוטח זכאי לתשלום משתי הפוליסות.
2. השתלות וטיפולים מיוחדים בחו”ל: קיימת חפיפה חלקית. למשל: בתקנון של כללית זהב קיימת תוספת להשתלות על-סך 275,000 דולר (עמוד 7 סעיף 2.1 גירסה 2.2020). לעומת זאת בתקנונים של חברות הביטוח קיים שיפוי מלא להשתלות מול ספקים שבהסכם.
3. תרופות מחוץ לסל: קיימת חפיפה חלקית. למשל: בתקנון של כללית זהב קיים כיסוי ע”ס מליון ש”ח לתרופות מחוץ לסל הבריאות, אך הכיסוי אינו כולל תרופות מצילות או מאריכות חיים.
4. ניתוחים בחו”ל: קיימת חפיפה חלקית. למשל: בתקנון מכבי שלי נקבל החזר על-סך 200% ממחירון משרד הבריאות. כלומר נוכל לבצע טיפול בחו”ל שעלותו כפולה מזו בישראל ללא השתתפות עצמית. החפיפה הינה חלקית כי בפוליסות ניתוחים בחו”ל קיים שיפוי מלא עבור ניתוח שאושר מראש.
5. תרופות בהתאמה אישית: קיימת חפיפה חלקית וזאת בדומה לכיסוי תרופות מחוץ לסל.

שאלה 9: האם קיימת חפיפה בין 6 הכיסויים לבין 8 הכיסויים מהמעגל החיצוני?

להלן הסבר קצר על מידת החפיפה בין “הכיסויים החשובים” לבין שאר הכיסויים:

1. אמבולטורי: חופף במידה רבה לשב”ן רובד בסיס ועליון
2. ניתוחים מהשקל הראשון: חופף במידה רבה לשב”ן רובד בסיס, עליון וביטוח בריאות ממלכתי
3. רפואה משלימה: חופף במידה רבה לשב”ן רובד בסיס ועליון
4. התייעצות עם רופא מומחה אונליין: חופף במידה בינונית לשירות שמציעות כל קופות החולים.
5. מחלות קשות/ פיצוי לסרטן: קיימת חפיפה עם ביטוח בריאות ממלכתי, ביטוח נכות/ אובדן כושר עבודה ושב”ן, אם כי בצורה של שיפוי בלבד.
6. תאונות אישיות: קיימת חפיפה עם ביטוח לאומי, ביטוח בריאות ממלכתי, ביטוח נכות/ אובדן כושר עבודה, שב”ן וביטוח נסיעה לחו”ל (אם מקרה הביטוח אירע בחו”ל). בכל מקרה הפוליסה תעניק פיצוי מעבר לזכאות במוצרים האחרים.
7. רופא מלווה אישי: שירות ייחודי, חופף במידה מועטה עם ביטוח בריאות ממלכתי והשב”ן.
8. אבחון מהיר: שירות ייחודי, חופף מבחינת הבדיקות האבחנתיות (CT,MRI) עם ביטוח בריאות ממלכתי ואמבולטורי. אינו חופף מבחינת השירות שמציע, קרי ריכוז תהליך האבחון במקום אחד ותוך התחייבות לזמן קצר.

לסיכום: מקריאת המאמר עולה החשיבות של רכישת “הכיסויים החשובים”. המטרה היא ליצור איזור בין מחיר סביר לכיסוי רפואי רחב ככל הניתן.