באחרונה פורסם דו”ח מבקר המדינה לשנת 2020 שעוסק בביטוחי הבריאות הפרטיים. אחת המסקנות המרכזיות בדו”ח היא כי מדד השירות של רשות שוק ההון לא מעניק תמונה מדויקת מספיק באשר לאיזה ביטוח כדאי לצרכן לרכוש. המדד משכלל קריטריונים רבים, החל מזמן מענה של נציג השירות ועד מהירות הטיפול בתביעות. ראוי לציין כי מאז פרסום המדד הראשון בשנת 2014 ביצעו חלק מחברות הביטוח שינויים חיוביים וזאת כדי להתברג גבוה יותר בקריטריונים שהגדיר האוצר באופן שיאפשר לאותן חברות להפוך את המדד לכלי שיווקי עבורן.

בשנת 2016 בוצעה רפורמה בביטוחי הבריאות כאשר חלק מרכזי ממנה היה הפרדת הכיסויים השונים וזאת במטרה לאפשר השוואה קלה בין המוצרים והרכבת פוליסה מותאמת אישית למבוטח. על פי דוח המבקר, לאור הפרדת הכיסויים, היה מצופה כי גם מדד השירות יבחין בין מוצרי הבריאות השונים ולא יכרוך יחד כיסויים כגון: תרופות, השתלות, ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו”ל וביטוח מחלות קשות באותה יחידת מדידה.

רשות שוק ההון הגדירה שלושה קריטריונים מהותיים לבחירת המוצר הביטוחי: עלות המוצר, תוכן הפוליסה וטיב השירות. בשביל עלות המוצר יצרה הרשות מחשבון המאפשר השוואה קלה ונוחה לפי גיל ומין. התייחסות לתוכן הפוליסה ניתן למצוא באתרים כדוגמת “מבט” או להירשם לבלוג הזה, ובאשר לטיב השירות – מדד השירות אמור לתת לו מענה.

במדד של שנת 2019 הצטיינו במיוחד 2 חברות לפי הסדר הבא: הפניקס וביטוח ישיר.

קריאה נוספת בנושא זה:

סקירה אודות אתר השוואת ביטוחי הבריאות “מבט”

לכאורה, בחירה באחת מחברות אלו אמורה לתת מענה איכותי ברמת השירות ולאפשר למבוטח מימוש נרחב של המוצר הביטוחי שרכש. ברצוני לבחון תוצאות אלו אל מול מסד נתונים אחר שרק מעטים מודעים אליו – דו”ח מידע סטטיסטי, המודד בין היתר את אחוז אישורי התביעות בביטוחי בריאות.

הנתון החשוב ביותר

חשבו על הסיטואציה הבאה: רכשתם ביטוח בריאות לילדכם וכתוצאה ממחלה הילד נזקק לתרופה יקרה שאינה בסל הבריאות. כעת חשבו על הנתונים של מדד השירות, מה מתוכם מעניין אתכם ביותר במצב אליו נקלעתם: הכלים הדיגיטליים של החברה, זמן המענה הטלפוני, טיפול החברה בתלונות הציבור, טיפול החברה בלקוחות, מהירות הטיפול בתביעות או שיעור תשלום התביעות. אלו מכם שבחרו ב”שיעור תשלום התביעות” כגורם החשוב ביותר, יפיקו את המרב ממאמר זה.

לתפיסתי, שיעור תשלום התביעות הוא הקריטריון החשוב ביותר מבין אלו שפורטו וזאת משום שביטוח בריאות נמדד בסופו של דבר באפשרותו לתת מענה כספי למצבים רפואיים שבגינם רכשנו את הפוליסה. במילים אחרות, אם חברת הביטוח דוחה חלק גדול מהתביעות שהוגשו לה, הרי שההצדקה לתשלום על הפוליסה מוטל בספק. ואם נשוב לדוגמא שלנו, ממשק נוח לאתר האינטרנט, אדיבות הנציג ומהירות הטיפול בתביעתנו יהיו משניים ביחס לשאלה אם התביעה שהגשנו למימון תרופה לילדנו אושרה או נדחתה.

יתרון נוסף שקיים בדו”ח אחוזי אישור תביעות הוא שכל מוצר ביטוחי נמדד בנפרד. חברת מנורה יכולה להצטיין בתשלום תביעות בנושא השתלות אך להסתרך מאחור בתשלום תביעות עבור תרופות מחוץ לסל. מידע זה יכול להיות מועיל עבורנו בבואנו להרכיב את המוצר הביטוחי המתאים לנו ביותר, מבלי לעבוד על אוטומט ולרכוש חבילת מוצרים בחברה אחת בלבד.

דו”ח מידע סטטיסטי

אגף שוק ההון מחייב את חברות הביטוח למסור דוח שנתי המפרט את הקריטריונים הבאים:

אחוז התביעות שאושרו: הכוונה לסך התביעות שאושרו ושולמו מבין כל התביעות שהוגשו באותה שנה. המבקר העיר כי אחוז האישור אינו מבדיל בין תביעה ששולמה באופן מלא לבין תביעה ששולמה באופן חלקי, לכן יתכנו מצבים בהם חברת הביטוח עומדת על אחוז תשלום גבוה מאוד אך לא בהכרח משלמת את מלוא התגמולים המתחייבים מהחוזה הביטוחי.

אחוז התביעות שנדחו: תביעות אלו הוגשו לחברת הביטוח ונדחו לתשלום. חלק מהתביעות הללו עוברות לבירור של בית המשפט. אחוז דחיה גבוה יכול להעיד על תנאי פוליסה נוקשים שאינם עולים בקנה אחד עם סברת המבוטח באשר למה שהפוליסה אמורה להקנות לו. לדוגמא: בשנת 2019 דחתה חברת הפניקס 50% מהתביעות שהוגשו לה בתחום תרופות מחוץ לסל. לעומתה, חברת הראל דחתה רק 14% מהתביעות שהגיעו לפתחה.

אחוז התביעות שנסגרו בפשרה: מדובר על מצבים בהם חברת הביטוח והמבוטח מצאו פיתרון לחילוקי הדעות ביניהם מבלי לגלגל את האירוע לפתחו של בית המשפט.

אחוז התביעות שבוטלו: תביעות שהוגשו על ידי המבוטח אך נמצאו כבלתי רלוונטיות להמשך טיפול ולכן בוטלו. ביטול תביעה מעיד בדרך כלל על כך שהתביעה הוגשה בטעות או הוגשה למחלקה הלא נכונה.

חלוקת הנושאים נוגעת בין היתר, לסוגי המוצר הבאים: תרופות מחוץ לסל, השתלות, ניתוחים בישראל, מחלות קשות. במדד השירות של האוצר קיים שכלול של ארבעת התחומים תחת השם הכולל: בריאות. איחוד הנתונים יוצר עיוותים בתוצאות המדד שכן הוא כורך פוליסות עם אחוז אישורי תביעות שונים באופן קיצוני. למשל, חברת מנורה מדורגת ראשונה בתשלום עבור פוליסת השתלות עם 74% אישור תביעות אך אחרונה בתשלום תרופות מחוץ לסל, עם 37% אישור תביעות בלבד. מי שמסתמך רק על מדד השירות עלול לקבל את הרושם, כי החברה מדורגת נמוך בתחום הבריאות, בעוד שמי שער לדו”ח מידע סטטיסטי יכול לגבש לעצמו מוצר המורכב למשל, מפוליסת השתלות במנורה ופוליסת תרופות בהראל.

כעת נעבור על אחוזי אישור תביעות כפי שמשתקפים בדו”ח מידע סטטיסטי

תרופות

אני סבור כי ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא הכיסוי החשוב ביותר מבין ביטוחי הבריאות הפרטיים. זוהי נקודת מוצא מצויינת למי שמתלבט איזה כיסוי ביטוחי עליו לרכוש.

כפי שניתן לראות בתרשים – חברת הביטוח הראל מאשרת בפועל מעל 80% מהתביעות עבור מוצר זה. יתרונה של הראל מתחדד אף יותר כאשר אנו רואים כי שאר החברות משתרכות הרחק מאחור, כאשר בתחתית הרשימה נמצאת חברת מנורה מבטחים, עם אישור של 37% בלבד מהתביעות שהוגשו לה. לגבי הכשרה, AIG ו-שירביט הצבועות באפור – אלו כלל לא נכנסו למדד או מפני שאחוז טיפולן בתביעות היה נמוך מכדי להיספר או שכלל לא טיפלו בתביעות מסוג זה בשנת 2019. הקו הצהוב בתרשים מייצג את ממוצע התביעות שאושרו בכל החברות. ניתן לראות כי אושרו בממוצע 53% מהתביעות וכי הראל, איילון וביטוח ישיר אישרו תביעות מעל הממוצע הכללי.

השתלות

אחוזי אישור התביעות הגבוהים ביותר בביטוח זה התקבלו בחברות הראל ומנורה.

שימו לב כי ביטוח ישיר אינה מדורגת מה שאומר שלא טיפלה בתביעות כאלו בשנת 2019. שאלו את עצמכם: במידה וחלילה תזדקקו לשימוש בפוליסה עבורכם או עבור משפחתכם, האם חשוב לכם שהחברה תהיה מנוסה בניהול סוג כזה של תביעות. מניסיוני, תביעות מורכבות כגון השתלה, טיפול מיוחד בחו”ל או ניתוח בחו”ל דורש ניסיון רב מצד חברת הביטוח שכן היא זו שמנהלת את האירוע ולא רק משלמת את החשבון.

שינוי נוסף מתקיים בדירוג של מנורה אשר מציגה אחוז תשלום תביעות גבוה בהשתלות. היות וגם הראל וגם מנורה משלמות באותם אחוזים, הבחירה ביניהם יכול להיות מבוססת על קריטריונים כגון מחיר ותוכן הפוליסה.

לדוגמא, על פי תנאי הפוליסה – מועמד להשתלת כליה המרותק לביתו בשל מצבו הרפואי יהיה זכאי מחברת מנורה (סעיף 5.5.1 בנספח 758) לתשלום מקסימלי של 270,000 ש”ח. בחברת הראל, לעומת זאת יעמוד התשלום על 117,000 ש”ח לכל היותר (סעיפים 4.1.14 ו- 4.4.1 בנספח 450). מבחינת עלות הכיסוי, מדובר בתשלום ממוצע זהה פחות או יותר של 16 ש”ח בחודש (פרמיה חודשית ממוצעת מגיל 0 עד גיל 80).

ניתוחים בישראל

פוליסת ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל היא המוצר היחיד שהפיקוח קבע לגביו כי יהיה אחיד בתוכנו בין כל חברות הביטוח. כתוצאה מכך קל לנו יותר להשוות מוצר זה מבחינת מחיר ושירות.

ניתן לראות כי ממוצע תשלום התביעות גבוה משמעותית מאשר בתרופות והשתלות ועומד על 86% כאשר השונות בין החברות קטנה ורובן משלמות בין 80% ל 90% מהתביעות. אנו רואים כי דווקא החברות הקטנות יותר: AIG, ביטוח ישיר, שירביט ואיילון בולטות לטובה ומגיעות למקומות הראשונים. אגף שוק ההון קבע ב-2016 כי חברות עם נתח שוק קטן מ 4.5% אינן כפופות לרשימת מנתחים סגורה והן רשאיות להעניק מימון לכל מנתח שבחר הלקוח. ייתכן כי זו חלק מהסיבה שמאפשרת לחברות אלו לאשר כמות גדולה יותר של פרוצדורות רפואיות.

חריגה בהקשר זה היא חברת הכשרה, שלה נתח שוק קטן וגם אחוז אישור תביעות נמוך ביותר. אציין כי הכשרה לא מופיעה גם בדירוג של מדד השירות הרשמי ולכן אין לנו מידע על התנהלותה הכוללת כחברה.

מחלות קשות

בשונה מהפוליסות שהוצגו עד כה, ביטוח מחלות קשות הוא ייחודי שכן מדובר בפוליסה מסוג פיצוי. כלומר, המבוטח יקבל פיצוי כספי כנגד מצב רפואי מאובחן כפי שרשום בתנאי הפוליסה.

ניתן לראות כי חברת ביטוח ישיר מובילה בפער ניכר עם 87% תשלום תביעות. בתחתית הרשימה נמצאת חברת מנורה, עם 58% אישורי תביעות בלבד.

מסקנות

מהנתונים שהוצגו עד כה עולות כמה מסקנות מפתיעות. ראשית: נראה כי חברת הפניקס, שהצטיינה במדד השירות והגיעה למקום הראשון, מדורגת מתחת לממוצע בתשלום תביעות בכל ארבעת הכיסויים שנבדקו.

שנית, נראה כי לחברות הישירות: AIG וביטוח ישיר יש יתרון בפוליסות ניתוחים בישראל ומחלות קשות. לעומת זאת, דווקא חברה ותיקה יותר כמו הראל, מצטיינת בתשלום תביעות לביטוחי קטסטרופות כדוגמת תרופות והשתלות.

שלישית, נמצא כי קיים מנעד גדול של החברות בין המוצרים ויתרון במוצר אחד אינו מעיד על יתרון בשאר המוצרים. כך למשל, חברת מנורה המצטיינת באישור תביעות עבור השתלות, מדורגת במקום באחרון בתשלום תביעות עבור ביטוח תרופות.

לאור הממצאים, תמהיל אידיאלי מבחינת פוליסה בהרכבה אישית יכולה להיראות כך:

בונוס: נקודות ביקורת אפשריות

להלן מספר נקודות ביקורת שחשוב להכיר ביחס לדו”ח נתונים סטטיסטיים:

נתוני הדו”ח משקפים מצב נוכחי ולא מצב עתידי

פוליסת בריאות היא מוצר שפעמים רבות השימוש בו נעשה שנים רבות לאחר רכישתו. לאור זאת, ייתכן בהחלט כי אחוז תשלום גבוה היום, לא ישקף את אחוז התשלום בשנה בה יעשה המבוטח שימוש בפוליסה שרכש.

לא קיימת הפרדה בין ניתוחים בישראל לניתוחים בחו”ל

פוליסת ניתוחים בחו”ל נמכרת בנפרד ויש לה תנאים שונים לחלוטין מאשר לפוליסת ניתוחים בישראל. מסיבה שאיננה ברורה, לא מתקיימת בחינה נפרדת של כיסוי חשוב זה והוא נמדד ביחד עם ביטוח ניתוחים בישראל. איחוד הנתונים עלול להוביל למסקנה כי גם ניתוחים בחו”ל מאושרים באחוזים גבוהים כאשר אין לנו כל ידיעה ודאית בנושא זה.

קריאה נוספת בנושא זה:

סקירת מוצר ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו”ל

אין הפרדה בין ביטוח קולקטיב לביטוח פרטי

דוח המבקר מתריע על פער עצום במדד שיעור ההפסד (Loss Ratio) בין ביטוחי בריאות קולקטיביים, בהם על כל שקל שמשלם המבוטח הוא צפוי לקבל בממוצע 90 אגורות החזר, לבין ביטוח פרט שם עומד ההחזר לכל שקל על 40 אגורות בלבד. אגף שוק ההון לא דרש מחברות הביטוח למסור נתונים נפרדים על אחוז תשלום התביעות לכל מוצר ביטוחי כאשר מדובר על ביטוח פרט אל מול קולקטיב ולכן אחוזי אישור גבוהים בתחום מסויים יכולים להעיד שחברת הביטוח נמצאת בהסכם עם קולקטיבים רבים ולא ניתן לגזור מכך על אחוזי התשלום עבור הפוליסות הפרטיות (עמודים 604-605 בדו”ח המבקר).

חסר מידע כמותי

בשנת 2015 טיפלו חברות הביטוח ב 195,000 תביעות בתחום הבריאות (ראו מסמך של מרכז המחקר והמידע בנושא זה).

ראוי היה שדו”ח נתונים סטטיסטיים יכלול בתוכו את כמות התביעות שכל חברה טיפלה בהן בכל נושא שנבדק. ניסיון החברה בטיפול בתביעות הוא קריטי ולכן אם שתי חברות מאשרות 80% מהתביעות ואחת מטפלת ב 10,000 תביעות בשנה בעוד השנייה מטפלת רק ב 1,000 תביעות, אנו נרצה להעדיף את החברה בעלת הניסיון הרב יותר.

לסיכום

מדד השירות הוא כלי חשוב ביותר שלא נועד רק לשקף את המציאות אלא גם להשפיע עליה. כחלק ממאמץ זה ראוי היה להפריד את תחום הבריאות לתתי תחומים ולתת ציון נפרד לכל כיסוי. בנוסף, יש לחשוף לציבור לא רק את אחוז התביעות שאושרו בכל תחום אלא גם את מספר התביעות שכל חברה מנהלת. שינויים אלו יסייעו למימוש החזון שהחל בשנת 2016 שמטרתו להעניק לכל אזרח שקיפות בבחירת ביטוחי הבריאות המתאימים לו ולבני משפחתו.

מצאתם טעות בכתבה? יש לכם הערות או תוספות? אשמח לשמוע מכם