*מאמר זה פורסם לראשונה בבלוג: “פנסיוני – להבין את הפנסיה” בתאריך 5 לאפריל 2021

בישראל של שנת 2021 חברות הביטוח המסחריות מורשות לשווק פוליסות לניתוחים בישראל משלושה סוגים: ניתוחים מהשקל הראשון, ניתוחים משלים שב”ן וניתוחים עם השתתפות עצמית מובנית. היות שרכיב הניתוחים הוא היקר ביותר בפוליסות הפרטיות, במיוחד בגיל המבוגר, מומלץ להכיר את התוכניות השונות הקיימות לרשות הצרכן הישראלי.

במאמר זה נתמקד בניתוחים משלים שב”ן, נעטוף את מושגי היסוד ונתייחס לאותיות הקטנות של הכיסוי שיכל להיות מצד אחד נכס ביטוחי ותקציבי ממדרגה ראשונה ומצד שני – כאב ראש (וכיס) לא קטן אם לא מבצעים את הפעולות בצורה נכונה.

למה השב”ן נכנס לביטוח המסחרי?

המודל העסקי של חברות הביטוח המסחריות מנסה לגעת בכל רבדי החברה בישראל. בהתאם לנתונים המפורסמים כיום, כ-75% מאזרחי מדינת ישראל מחזיקים ביטוח משלים דרך קופות החולים. ביטוחים אלו מעניקים עשרות כיסויים שונים, אך מרכיב הניתוחים וההתייעצות לפני ניתוח מהווים קרוב ל-50% מעלות הכרטיס.

אם כך, מדוע שבעלי השב”ן יירכשו בנוסף גם ביטוח פרטי לניתוחים והתייעצויות לפני ניתוח?

השב”ן נותן שירותים רפואיים רבים אך גובה השתתפות עצמית בגין השירות.

הביטוח המשלים אמנם מרחיב את סל האופציות של המטופל הישראלי ומאפשר בחירת ספק וקיצור המתנה, ובכך מתקן במקצת את מגרעות הרפואה הציבורית. אך כל הטוב הזה אינו בחינם לגמרי.

למען ההמחשה, ניתוח אורתופדי בברך, ארטרוסקופיה, ניתן לבצע בכל הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

מדובר על ניתוח יקר הנע בהערכה גסה בין 15,000 ₪ ל- 30,000 ₪ (תלוי בשתלים, בבעיה הרפואית בברך ובגורמים נוספים). בשב”ן ניתוח זה יכלול השתתפות עצמית שמתחילה ב-500 ₪ ויכולה להגיע ל-3,000 ₪ (השוואה בוצעה באתר שב”ן מכבי).

התקנון משתנה בכל שנה, המשמעות היא שעלולים להתרחש שינויים בשירותי השב”ן ובמחיר ההשתתפות העצמית.

לאור האמור לעיל, חברות הביטוח גייסו את מדיניות השב”ן ושמו אותה כבסיס לפוליסת בריאות, לפי בסיס זה, חברות הביטוח תאפשר למבוטח לקבל את יתרת התשלום שנותר לו משירותי השב”ן (ההשתתפות עצמית) ותחזיר לו הוצאות אלו.

חשוב להבהיר כי פוליסות משלימות שב”ן מחייבות את המבוטח למצות את זכאותו בשב”ן טרם פנייתו לחברת הביטוח.

הדבר בא לידי ביטוי בעת תביעת הביטוח, שמטבע הדברים תגרום לעיתים לטרטור המבוטח שעליו להוכיח את מיצוי זכויותיו בשב”ן. מגרעות אלו מוזילות את הכיסוי ב-30% בממוצע.

השוואה בחברת מגדל: משלים שב”ן מול ניתוחים שקל ראשון

*עלות חודשים בשקלים

מה טומן בחובו נספח ניתוחים משלים שב”ן?

פוליסות הניתוחים המסחריות אחרי שנת 2016 שונות לחלוטין מפוליסות ניתוחים שנמכרו לפני 2016.

הרפורמה השרישה בעולם הביטוח בישראל כללים זהים בכל הקשור למימוש זכויות רפואיות בנושא ניתוחים.

מבוטח המעוניין לבצע ניתוח בשב”ן, יהיה חייב לבחור במנתח העובד עם השב”ן.

המנתח יבצע את הניתוח, כאשר גם השיטה הניתוחית וגם בית חולים צריכים להיות בהסכם עם השב”ן. כל האמור בתשלום השתתפות עצמית.

חברות הביטוח עובדות לפי עיקרון דומה: המבוטח חייב לבחור במנתח מתוך רשימת המנתחים של חברת הביטוח, והמנתח יכול לבצע את הניתוח בכל אחד מבתי החולים שחברת הביטוח עובדת עמם.

בשונה מהשב”ן, אצל חברות הביטוח לא קיימת בעיה באשר לסוג הניתוח, וכל הניתוחים שהמנתח רשאי לבצע, הוא יכול לבצע במסגרת הביטוח הפרטי (להוציא ניתוחים אשר מוחרגים בתנאי הפוליסה).

השתתפות עצמית, תמיד תוחזר למבוטח?

נתמקד רק בנספחי ניתוחים של חברות הביטוח המסחריות, שהופקו לאחר רפורמת 2016.

האם מבוטח המבצע ניתוח במסגרת השב”ן, יקבל באופן אוטומטי החזר השתתפות עצמית מחברת הביטוח המסחרית? התשובה היא לא.

על מנת שמבוטח יקבל החזר השתתפות עצמית ששילם בשב”ן, הוא חייב לוודא לפני ביצוע הניתוח כי המנתח ובית החולים נמנים בהסכם חברת הביטוח.

זאת מפני שרפורמת 2016 מתנה מימוש של נספח הניתוחים בשב”ן והן של נספח הניתוחים בחברת הביטוח הפרטית, בבחירת ספקי ההסכם שלהם בלבד.

לפיכך, במידה והמבוטח יבצע ניתוח עם ספקי הסכם השב”ן שאינם בהסכם חברת הביטוח הפרטית – לא יינתן החזר השתתפות עצמית!

לעומת זאת, במידה ויבוצע ניתוח במסגרת השב”ן והמנתח ובית החולים בהסכם גם עם חברת הביטוח הפרטית – יינתן החזר השתתפות עצמית.

נציין כי בחברות להם נתח שוק נמוך (איילון, הכשרה, ביטוח ישיר, AIG) יש יתרון ביחס לחברות הגדולות והן כן ישלמו השתתפות עצמית עבור ניתוחים שבוצעו בשב”ן, וזאת ללא קשר לשאלה אם המנתח בהסכם או לא בהסכם מול חברת הביטוח שלהן.

אין הסכם לניתוח בשב”ן, אך יש הסכם בחברת הביטוח, מה עושים?

היו בעבר טענות, שחברות הביטוח המסחריות, יכולות לדרוש מהמבוטח בפוליסות משלימות שב”ן, להחליף את המנתח שבחר במטרה שיממש את הפוליסה בכוח ושיבצע את הניתוח בשב”ן ויחסוך לחברת הביטוח המסחרית כסף.

ובכן, זה לא נכון. חברת הביטוח לא תתערב בהחלטה של המבוטח עם מי לבצע את הניתוח, והיא תטפל בתביעתו בהתאם לרצונו ולפי תנאי הפוליסה.

משמעות הדברים היא, כי גם מבוטח שרכש פוליסת ניתוחים משלים שב”ן יכול לבחור באופן חופשי מנתח מהרשימה של חברת הביטוח, ובמצבים בהם המנתח שנבחר אינו חלק מהרשימה של השב”ן בקופת החולים – יוענק למבוטח מימון מלא כאילו רכש כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון.

על המבוטח להתנהל באופן הבא:

לפנות לחברת הביטוח לפני ביצוע הניתוח ולבקש “אישור עקרוני”. אישור עקרוני הינו פעולה מקובלת של שליחת טפסי תביעה בפרק זמן שיאפשר לחברה לאשר את הניתוח עוד לפני ביצועו בפועל.

אישור מוקדם זה מעניק למבוטח שקט נפשי כי הוא יודע שהחברה התחייבה להשיב לו את עלות הניתוח.

למען הסר ספק, האישור אינו מחייב את המבוטח לבצע את הניתוח ואין סנקציות כלשהן במידה ויבחר שלא לעבור את הפרוצדורה הרפואית.

במצב זה, חברת הביטוח תממן את הניתוח עבור המבוטח.

יש הסכם לניתוח בשב”ן וגם בחברת הביטוח, מה עושים?

דמיינו את התרחיש הבא: המבוטח מעוניין לבצע ניתוח אורתופדי בברך, עם מנתח שעובד בשב”ן ובבית חולים שבהסכם השב”ן, יחד עם זאת, המנתח ובית החולים גם בהסכם חברת הביטוח.

במצב זה, חברת הביטוח לא תנפיק לו התחייבות, אלא תבקש מהמבוטח לבצע את הניתוח במימון הכיסוי המשלים בשב”ן.

זכרו, נספח ניתוחים משלים שב”ן מחייב את המבוטח למצות את זכויותיו בשב”ן. הוא אינו יכול “לדלג” על השב”ן כאשר הוא מעוניין לבצע ניתוח שהשב”ן מכסה.

במידה והניתוח יבוצע מבלי להפעיל את השב”ן, תשובת חברת הביטוח תהא כזו:

התחייבויות– יובהר למבוטח כי עליו לבצע בשב”ן.

החזרים– ההחזר שיקבל המבוטח הוא ההחזר שהיה מקבל אילו היה עושה את הניתוח בשב”ן ומשלם השתתפות עצמית.

כלומר, יקבל את ההשתתפות העצמית בלבד. גם אם שילם באופן פרטי את עלות הניתוח.

אם נחזור לדוגמא של ניתוח ארטרוסקופיה, המשמעות תהיה כי המבוטח ייפרד מעד 30,000 ש”ח ויקבל חזרה 500 עד 3,000 ש”ח בלבד.

ומדוע? חברת הביטוח בכיסוי ניתוחים משלים שב”ן, תתייחס לניתוח זה כאילו בוצע בשב”ן למרות הכל ותחזיר למבוטח את ההשתתפות העצמית שהיה אמור לשלם בשב”ן בלבד.

המסקנה צריכה להיות ברורה – בפוליסות שהופקו לאחר שנת 2016 לא מבצעים ניתוח מבלי לדרוש התחייבות מחברת הביטוח עוד לפני ביצוע תשלום כלשהו.

טבלאות מסכמות

התנהלות ניתוחים מהשקל הראשון אחרי 2016 כאשר מעוניינים לממש את הביטוח הפרטי:

התנהלות ניתוחים משלים שב”ן אחרי 2016 כאשר מעוניינים לממש את הביטוח הפרטי:

דגשים נוספים:

1. ייתכנו שינויים בתנאי הפוליסות השונות של חברות הביטוח ובפוליסות קולקטיביות. כל האמור בפרק מתייחס לכיסוי משלים שב”ן.

2. לחברות הביטוח הקטנות כגון: AIG, ביטוח ישיר, הכשרה ואיילון יש יתרון על פני חברות הביטוח הגדולות בכל הקשור למגבלות נספח הניתוחים בשל אי חובתן באכיפת ספקי ההסכם. חברות אלו יחזירו תגמולי ביטוח למבוטח.

כאמור, לחברות עם נתח שוק קטן יש יתרון רב בכך שניתן לבחור מנתח באופן חופשי. מצד שני, רשימות המנתחים בהסכם של חלק מחברות אלו מאוד קטנה.

החשש הוא שמבוטחים יתפתו לרכוש כיסוי דרך חברות אלו ואז יהיו בחסרון כיס כי לא ישתמשו במנתחי ההסדר ויקבלו רק מימון חלקי ביותר מעלותו המלאה של הניתוח.

מומלץ למבוטח השוקל לרכוש פוליסה כזו לבדוק את הרשימה שמפרסמת החברה כדי לראות אם מדובר בכמות מספיקה של מנתחים ופרוצדורות רפואיות.

עלות מול תועלת

כאשר סוכן בונה תיק ביטוחי למבוטח, הוא יכול לתפור “חליפה ביטוחית” מצוינת שתשרת את המבוטח.

יחד עם זאת, הוא יכול להפר בקלות את האיזון הביטוחי בין השב”ן לביטוח הפרטי.

להפרה הזו יש השלכות פיננסיות בעיקר כאשר שאלת המחיר מאוד משמעותית כשמפיקים פוליסת בריאות.

חשוב להבהיר נקודה קריטית: כיסוי הניתוחים בישראל לא נועד לתת מענה מציל חיים.

ניתוחים מצילי חיים, אשר מבוצעים בדחיפות מרבית ומחייבים נוכחות טיפול נמרץ, מבצעים בעיקר במערכת הציבורית בישראל.

נוכל לומר בבטחה כי תשלום על פוליסת בריאות עם כיסוי “ניתוחים מהשקל הראשון”, לא בהכרח ייתן מעטפת “מצילת חיים” למבוטח.

ליתר דיוק, פוליסות הניתוחים בשב”ן וחברות הביטוח, כמו גם הנספח האמבולטורי וכתבי השירות השונים, נועדו לשמור על רמת החיים של המבוטח ולתת לו שירות טוב ומהיר בקרות מקרה הביטוח.

אני נמנע מלנקוט דעה או להציג מודל ביטוחי “נכון” מהסיבה שלתפיסתי אין כזה. כל מבוטח ידרוש מענה ביטוחי שונה ומותאם אישית לצרכיו, פחדיו ויכולותיו הכלכליות.

רצוי להפריד בין כיסויי הקטסטרופות (תרופות מחוץ לסל, השתלות, ניתוחים בחו”ל) לבין כיסויים שנועדו לשמור על רמת חיים יציבה של המבוטח.

אתייחס לסוגיית “חסרון הכיס”: בכיסוי ניתוחים, השב”ן ללא ספק משאיר את המבוטחים עם חסרון כיס (ההשתתפות העצמית).

נשאלת השאלה האם נכון יהיה לשלם פרמיה של מאות שקלים בביטוח המסחרי עבור משפחה ממוצעת בגין אותה השתתפות עצמית שתהא משולמת בדרך-כלל לעיתים רחוקות?

שאלה נוספת, אם למבוטח יש שב”ן רובד עליון (כללית פלטינום, מכבי שלי, מאוחדת שיא, לאומית זהב), איזו סיבה מספיק טובה תהיה לו לרכוש גם כיסוי לניתוחים מהשקל הראשון?

ובכן, שאלת האיזון נכנסת גם פה.

במידה ומדובר על מבוטח שמוכן למען השקט הנפשי שלו, לרכוש מגוון כיסויים, יקרים ודומים במהותם, במטרה לאפשר לעצמו שקט נפשי – שכך ייעשה.

אם המבוטח מכיר את כיסוי השב”ן ומודע לחסרונותיו, ומעוניין להשלים את ההגנה הביטוחית שלו באמצעות הביטוח הפרטי, יש מקום לבחון רכישת כיסוי ביניים (למשל: ניתוחים משלים שב”ן או ניתוחים עם השתתפות עצמית של 3,000 ש”ח) בחברות הביטוח הפרטיות במקום את כיסויי הפרמיום (ניתוחים מהשקל הראשון), זאת על מנת לאזן את ההוצאה הכלכלית.

עולם ביטוחי טוב יותר – האפשר?

אין ספק שחברות הביטוח עשו צעד חשוב כשנכנסו לשוק הבריאות בישראל ואפשרו לאזרחים לייצר מעטפת ביטוחית כה רחבה ומגוונת עבורם.

אך הכול מתחיל ונגמר בסוכן הביטוח: הסוכן הישראלי נמצא אך ורק בשוק הפרטי של חברות הביטוח המסחריות בישראל. עובדה זו מייצרת סוכן ביטוח שאינו רואה את התמונה המלאה בעולם ביטוחי הבריאות בישראל.

הסתכלות על עולם ביטוחי הבריאות הפרטיים, מבלי להכיר את המוצרים הנמכרים על ידי קופות החולים, תוביל בסופו של דבר למכירת פוליסת בריאות שעלולה להיות לא מאוזנת ולא מותאמת לצרכי המבוטח.

אם הסוכן אינו מכיר את כיסויי השב”ן השונים הוא יתקשה בהתאמת מעטפת ביטוחית שתמקסם את האינטרס של המבוטח ותשמור על האיזון התקציבי שלו.

כתוצאה מכך, האיזון הביטוחי של המבוטח עלול להיות מופר. התעלמות מהשב”ן בגלל שזה “לא חלק מהעבודה של הסוכן” עלולה לגרום למבוטח להוציא יותר כסף על ביטוחים שבגינם יכול היה לחסוך.

אין ספק כי המחסור בידע מקצועי הוא קריטי ונוגע לכל העוסקים במלאכה: קופות החולים, חברות הביטוח, רשות שוק ההון וכמובן סוכני הביטוח.

בכדי לייצר תעשייה ביטוחית טובה יותר ונגישה יותר, אין מנוס מלצלול אל תוך עולם הביטוח הרחב שכולל גם את השב”ן וגם את הביטוחים הפרטיים, למען ציבור המבוטחים במדינת ישראל, המשוועים כיום לאמון באנשי המקצוע ולשקיפות מרבית.

לסיכום

כיסוי ניתוחים משלים שב”ן הוא פתרון מצוין ללא מעט לקוחות המעוניינים להשלים את המעטפת הביטוחית שלהם. הכיסוי מאפשר להשלים את חסרון הכיס שנוצר למבוטח במסגרת השב”ן ומחירו הוגן.

לשוק הביטוח עוד עבודה רבה בכל הקשור להתאמת ביטוח לצרכיו של המבוטח, אך באמצעות כיסוי זה ניתן לבצע את ההתקדמות הגדולה ביותר משום שמדובר בכיסוי ביניים הבא לגשר בין ביטוחי השב”ן לבין הביטוחים של חברות הביטוח.

כותב המאמר הינו מומחה לפוליסות ניתוחים בישראל, השם שמור במערכת.

*הכותב אינו סוכן או יועץ.