נכתב בתאריך: 08.05.2020

הערה חשובה: תיאור הדיון המקדים שלהלן הינו להמחשה בלבד ואין לראות בו תיאור מדויק של האופן בו אירוע הדברים במציאות

לאחרונה קיימתי דיון עם אחד מחבריי, עורך דין במקצועו.

אני טענתי כי עולם ביטוחי הבריאות סובל ממחסור חמור בהשוואה איכותית של פוליסות בריאות. המידע הקיים אינו מספק מענה אמיתי לצורך של השחקנים השונים (רגולציה, גורמי מחקר, חברות ביטוח, סוכנים ומבוטחים) להבין מה יש ומה אין בפוליסות וכי בלתי אפשרי לדעת איזו פוליסה עדיפה על רעותה בהינתן ההשוואות הקיימות.

חברי, לעומת זאת, סבר כי אין בעיה ממשית בנושא. הוא הפנה אותי להשוואות שערכו חברות הביטוח, לשכת סוכני הביטוח ולמחשבון ההשוואה של משרד האוצר.

אני מודה שהטענות שהעליתי לפיהן ההשוואות הקיימות “לא טובות” ו”לא מקצועיות”, לא שכנעו אותו במיוחד. אחרי הכל, מה “כן טוב” ו-“כן מקצועי”? האם יש דרך אחת טובה להשוות פוליסות ודרך אחת רעה?

לאחר זמן מה, ייעץ לי החבר לעשות מעשה, ולהדגים אחת ולתמיד מה הם אותם כשלים בהשוואות הקיימות ואיך השוואה נכונה צריכה להיראות. את תוצאות הבדיקה הראיתי לחברי והוא מצידו אמר כי הבדיקה מצביעה על כך שקיימת הטעיה צרכנית ממשית בחלק מההשוואות הקיימות, וכי הסתמכות על מידע חלקי ושגוי בתהליך שיווקן של פוליסות אלו, מגיע לידי הטעיה צרכנית.

לאור חשיבותו של דיון זה, אני מביא לפניכם את הניתוח שהצגתי בפני חברי. כדי שתוכלו לשפוט בעצמכם.

טעויות בהשוואת פוליסות בריאות

הביטו על ההשוואה הבאה, שנלקחה באופן אקראי למדי ממסמך השוואת פוליסות שמצאתי ברחבי הרשת.

מדובר כאן על פוליסת בריאות מסוג ניתוחים בחו”ל, כאשר הקריטריון הנבדק קשור להחזרים של החברות איילון, מגדל ומנורה עבור הוצאות שיקום לאחר ניתוח. עבור מבוטחים רבים רכיב זה נתפס כחשוב שכן בלא מעט מקרים הוצאות השיקום לאחר ניתוח מגיעות לאלפי שקלים ואף מעבר לכך.

כעת קראו את הנתונים בסבלנות ושאלו את עצמכם את השאלות הבאות:

• האם קראתי את התוכן או שמרוב שעמום רק רפרפתי עם העיניים?
• במידה ואכן קראתי את התוכן, האם ההשוואה ברורה לי?
• האם מובן לי מה היתרונות והחסרונות של כל חברה על פני רעותה?
• האם אני יכול/ה לדרג את איכות הכיסוי בקלות ובמהירות?
• האם אדם שאינו מתמצא בתחום יכול להבין את הכתוב ולהסיק מסקנות?
• אם אקריא את ההשוואה לילד בן 12, האם הוא יבין על מה מדובר?

אם השבתם על מרבית השאלות בחיוב, כנראה שמאמר זה אינו מיועד עבורכם ואתם יכולים להסתמך על השוואה זו ודומותיה.

לעומת זאת, אם השבתם למרבית השאלות בשלילה, ככל הנראה תפיקו תועלת מהמשך הקריאה.

אנו נחזור לטבלה זו בהמשך, אך לפני כן, ברצוני להציג בפניכם 6 כלי עבודה להשוואה נכונה בין פוליסות.

כלי עבודה 1: הנוסח צריך להישמר אחיד

חשוב להקפיד על נוסח אחיד בעת ההשוואה. אם מדברים על היקף כיסוי, צריך להחליט איך רושמים אותו: מליון 1; 1 מליון; אחד מליון שח; אחד מליון ש”ח; אחד מליון ₪;  1,000,000 שח וכן האלה.

להלן דוגמא בה שתי הפוליסות מעניקות פיצוי זהה. כך זה צריך להיראות:

אם נבחר בשני נוסחים שונים כדי לומר אותו דבר, הטבלה עלולה להיראות כך

כלי עבודה 2: היקף המידע הנבדק צריך להיות זהה

השוואה טובה צריכה להתייחס לכל הנתונים הרשומים בתוכן הנבדק. השמטה של מידע קריטי עשויה להוביל לבחירה שגויה. כך זה צריך להיראות:

אם נשמיט חלק מהמידע ללא הסבר, ההשוואה עשויה להיות מטעה, הנה דוגמא

התבוננו שוב בדוגמא זו ותארו לעצמכם את המקרה הבא: הוצגה בפניכם השוואה זו ועל בסיסה בחרתם את הפוליסה של חברה א’ מתוך הבנה כי מימון של 600,000 שח עדיף על 500,000 שח בלבד.

בפועל, הסכום בחברה ב’ מתחדש כל שנה ולכן שווה ערך ל 1,000,000 שח לשנתיים. אם תזדקקו חלילה לתרופה שעלותה השנתית מתקרב ל 500,000 שח לשנה – יוצא שאם בחרתם בפוליסה של חברה א’ תימצאו בחסרון כיס של 400,000 שח.

ברור כי מרבית הסיכויים שהנושא יגיע לבית משפט שם יטען המבוטח כי בחר פוליסה שאינה עונה על צרכיו מתוך התבוננות בהשוואה מטעה. אני מניח שמבוטחים רבים אשר זקוקים לתרופה מצילת חיים שעלותה גבוהה, לא ירצו ולא יהיו מסוגלים לנהל מאבק משפטי שעלול להימשך שנים.

כלי עבודה 3: יש לציין הבדלים בתנאי הזכאות לכיסוי

לעיתים שתי חברות מציעות אותו כיסוי אבל עם תנאי זכאות שונים. תנאי זכאות מהווים את “שער הכניסה לפוליסה” ומכאן חשיבותם הרבה.

תנאי זכאות = תנאים מקדימים שעל המבוטח לעמוד בהם כדי שיהיה זכאי לממש רכיב מסויים בפוליסה

ניקח למשל ביטוח ניתוחים בחו”ל: שתי חברות מציעות כיסוי לפיזיותרפיה לאחר ניתוח. היקף הכיסוי בשתי החברות זהה: 12 טיפולים עד תקרה של 300 שח לטיפול עם השתתפות עצמית של 20%.

לכאורה הכיסוי זהה, אך ייתכן שתנאי הזכאות יהיו שונים.

למשל, חברה א’ מתנה את הכיסוי בקיומו של ניתוח גדול בחו”ל (10 ימי אשפוז רצופים או יותר). בפועל, רק אחוז מזערי ממבוטחי חברה ב’ יהיו זכאים לממש מרכיב זה של הפוליסה בשל תנאי הזכאות הנוקשים.

לעומת זאת, חברה ב’ אינה מתנה את מימוש הכיסוי בקיומו של ניתוח גדול והיא תכסה כל סוג של ניתוח. הגדרה זו למעשה מטיבה עם המבוטחים והם יוכלו לממש את הכיסוי ביתר קלות.

כך זה צריך להיראות:

השוואה חסרה עשויה להיראות כך:

כלי עבודה 4: ההשוואה צריכה להשיב על הקריטריון הנבדק

כאשר אנו מדברים על קריטריון מסויים, כגון סכום ביטוח, חשוב שההשוואה תדבר על הקריטריון הזה ולא תציג מידע אחר שאינו מן העניין. כך זה צריך להיראות:

השוואה שאינה תקינה עלולה להיראות כך

כלי עבודה 5: כל הקריטריונים צריכים להיבדק

פוליסות בריאות מורכבות מקריטריונים רבים. נניח למשל שבפוליסת “תרופות מחוץ לסל” ישנה רשימה של 20 קריטריונים שונים. אם נשווה רק 15 מתוך 20 נותרנו עם 5 נושאים שכלל לא עלו לדיון. ייתכן שהנושאים שמהם התעלמנו מאוד חשובים למבוטח או שיש בהן יתרונות מובהקים לחברה כזו או אחרת. אם קריטריון מסויים אינו קיים בהשוואה, זה לא אומר שהוא לא קיים בפוליסה.

לחברות הביטוח יש נטייה לפרסם השוואות חלקיות, הכוללות בעיקר מידע שמיטיב איתן. לדוגמא, אם תנאי הזכאות שלהן נוקשים במיוחד או סכום הביטוח שלהן נמוך במיוחד, הן לא תמיד יציינו זאת בהשוואה.

אני סבור כי על אגף שוק ההון לחייב את חברות הביטוח לציין במקום בולט על גבי מסמך ההשוואה את רשימת הקריטריונים שלא נכנסו לבדיקה שערכו. רק כך יהיה המבוטח מודע לכך שההשוואה הינה חלקית בלבד.

כלי עבודה 6: יש לרשום את מספר הנספח הנבדק

ישנם מקרים בהם מתבצעת השוואה בין חברות ביטוח שונות אך לא רשום מהו מספר הנספח הנבדק. נניח למשל שהבדיקה מתבצעת עבור כיסוי מסוג “תרופות בהתאמה אישית”. פוליסות אלו הן מדור חדש ומתעדכנות מידי פעם.

דור חדש = פוליסות בריאות הנמכרות אחרי 6.2016 ומתאפיינות בכך שחברת הביטוח יכולה לעדכן את תנאי הפולסה מידי פעם, בכפוף לאישור אגף שוק ההון

למשל, אם אנו משווים בין “תרופות בהתאמה אישית” של הראל מול מגדל ולא נרשום את מספר הנספח, ייתכן שאנו מתכוונים לנספח 453 של הראל, אבל בינתיים הראל שידרגה לנספח 457 הכולל יתרונות שלא הופיעו קודם.

במקרה כזה ההשוואה שלנו תהיה לא רלוונטית למוצר הנוכחי ומי שקורא את ההשוואה עלול לחשוב שאנו מתארים את מצב הדברים כפי שהוא כיום.

תסכימו איתי שאין זה הוגן במיוחד להציג השוואה עדכנית עבור מוצר של חברה א’ ומולו להשוות מוצר ישן של חברה ב’ (החברה המתחרה).

אציין כי מקובל גם לרשום את החודש והשנה בה נערכה ההשוואה. פרט זה צריך להתקיים בנוסף לציון מספר הנספח.

חוזרים להשוואה שעימה התחלנו

אז אחרי שנגענו בפן התיאורטי של השוואת פוליסות, בואו נחזור לטבלת ההשוואה מראשית המאמר ונראה אילו תיקונים יש לבצע.

להזכירכם, זו ההשוואה המקורית

בדיקה ראשונה: הנוסח אינו אחיד

בכל אחת מהחברות הנוסח שונה לחלוטין.

לדוגמא:

באיילון רשום: “טיפול לשיקום הדיבור… עד 10 טיפולים ועד 250 ₪ לטיפול”.

במנורה רשום: שיקום כושר הדיבור… עד 180 ₪ לטיפול, עד 12 טיפולים.

הבדלי הנוסח מעכבים אותנו בקריאת ההבדלים והם מיותרים. על המידע להיות מנוסח באופן זהה ואחיד לכל אורך הדרך

מה היה צריך לעשות:

לשמור על נוסח אחיד כגון:

בדיקה שניה: היקף המידע איננו זהה

אין חפיפה מלאה בין פרטי המידע השונים.

לדוגמא:

בפוליסה של מנורה, בהתייחס לטיפול לשיקום הדיבור, רשום “80%” כאשר הכוונה היא להחזר של 80% מחברת הביטוח והשתתפות עצמית של 20% מטעם המבוטח.

באיילון, לעומת זאת, אין כל התייחסות לנושא ההשתתפות העצמית. ניתן להסיק בטעות כי באיילון אין השתתפות עצמית. אך לא כך הדבר, מבדיקה בתנאי הנספח (נספח 521 סעיף 1.3.13) עולה כי ההשתתפות העצמית עומדת גם באיילון על 20% לקריטריון זה.

גם אם כוונת המחבר הייתה שאין השתתפות עצמית, הוא היה צריך לציין זאת ולרשום: “ללא השתתפות עצמית”. לשיטתי – התעלמות ממידע כמוה כהסתרה. והסתרה כמוה כהטעיה.

מה היה צריך לעשות:

לרשום באופן ברור התייחסות לכל אחד מהמרכיבים:

בדיקה שלישית: לא צויינו תנאי הזכאות לכיסוי

בפוליסת ניתוחים בחו”ל יש שני חסמים לקבלת החזר עבור הוצאות שיקום.

חסם ראשון: חלק מהפוליסות מעניקות החזר לרכיב זה רק אם הניתוח שבוצע היה “ניתוח גדול”, כלומר היה כרוך בתקופת אשפוז מינימלית של בין 7-10 ימים. בחברות אחרות, אין דרישה לקיומו של “ניתוח גדול”.

חסם שני: בחלק מהפוליסות ניתן לממש את הרכיב בתוך תקופה מוגבלת בזמן. למשל, ניתן להגיש בקשה להחזר רק אם טיפולי השיקום בוצעו תוך 90 ימים מיום הניתוח. ישנן חברות שבהן אין מגבלת זמן וניתן להגיש בקשה להחזר מתי שרוצים.

דוגמא לחסם ראשון:

בפוליסות של הראל, הפניקס ו-AIG שיקום הדיבור יכוסה רק במקרים של ניתוח גדול.

לעומת זאת במנורה, איילון ומגדל הכיסוי תקף לכל ניתוח בחו”ל

דוגמא לחסם שני:

בפוליסות מגדל ואיילון ניתן לממש את הכיסוי של שיקום הדיבור תוך 90 יום מרגע הניתוח. במנורה קיימת זכאות משופרת למימוש של עד 180 יום לאחר הניתוח.

ישנן חברות שבהן ההגדרה מטיבה אף יותר, למשל בחברת הכשרה, אין כל מגבלת ימים למימוש כיסוי זה.

מה היה צריך לעשות:

לרשום באופן שאינו משתמע לשתי פנים אודות תנאי הזכאות

בדיקה רביעית: ההשוואה אכן משיבה על הקריטריון הנבדק

הקריטריון הנבדק קרוי “כיסוי להוצאות שיקום לאחר ניתוח”. יש לציין כי ההשוואה אכן מתייחסת לקריטריון זה ואינה מציגה מידע שאינו מן העניין ומכאן שהבדיקה תקינה.

בדיקה חמישית: לא נבדקו כל הקריטריונים

שם הקריטריון הוא: “כיסוי להוצאות שיקום לאחר ניתוח”. תחת קריטריון זה אמורים להופיע הנושאים הבאים:

מבדיקה בתנאי הפוליסות עולה כי לא נבדקו כל הנושאים הקשורים לכיסוי להוצאות שיקום לאחר ניתוח.

להלן מספר דוגמאות

• באיילון, מגדל ומנורה קיים החזר לשירות אחות פרטית לאחר ניתוח. נתונים אלו כלל לא מופיעים בהשוואה
• באיילון, מגדל ומנורה קיים החזר עבור מוסד החלמה לאחר ניתוח. גם נתונים אלו אינם מופיעים בהשוואה.
• במנורה קיים החזר עבור פיזיותרפיה. נתון זה לא מופיע בהשוואה בעוד שבאיילון ומגדל כן יש התייחסות לרכיב זה.

מה היה צריך לעשות:

נדרשת השוואה מלאה וברורה של כל מרכיבי הקריטריון, לצורך הדגמה זו נתייחס למרכיב שירותי אחות פרטית בלבד.

בדיקה שישית: לא רשום אילו נספחים נבדקו

היות ולא רשום על איזה נספח מדובר בכל חברה, לא ניתן לגשת לפוליסה ולאמת את המידע שעליו מתבססת ההשוואה. פוליסה היא מסמך משפטי מחייב ולכן מראה מקום (מספר נספח, תאריך הוצאת הנספח ועדיף גם סעיף רלוונטי בפוליסה) צריך להיות דרישה מינימלית.

תארו לעצמכם את התרחיש הבא: מוצגת בפניכם השוואה בין חברה א’ לחברה ב’ כאשר אחד מהנספחים מעודכן והשני לא. לתפיסתי בלתי אפשרי לבסס החלטה על השוואה מסוג זה ואני מניח שמרבית האנשים יתפסו השוואה כזו כבלתי מקצועית ובלתי אמינה.

מה היה צריך לעשות:

היה צריך להוסיף את מספרי הנספח שעליו מדובר. כדי למזער טעויות, אני גם ממליץ להוסיף את תאריך הוצאת הנספח. כך זה אמור להיראות:

לסיכום

לאחר שבדקנו את ההשוואה לאור הטעויות הנפוצות בתחום, מצאנו לא מעט פגמים בהשוואת הפוליסה. להלן טבלה המסכמת את עיקרי השגיאות.

הבדיקה שלנו העלתה כמות בלתי מבוטלת של טעויות והטעיות שונות. לאור זאת, מי שמסתמך על השוואות מסוג אלו צפוי לקבל החלטה על בסיס נתונים חלקיים ובלתי מספקים. לדעתי, נדרשת בקרה מחמירה יותר על מסמכי ההשוואה בכלל והמסמכים השיווקיים של חברות הביטוח בפרט. יהיה זה צעד חשוב ביותר בדרך לשקיפות וקבלת החלטות נכונה בתחום זה.