בכירים בכלכלה ובעיתונות הישראלית מרבים לשבח את פועלה של הממונה לשעבר, דורית סלינג’ר. גם אני מאלו הסבורים שהרפורמות שעשתה סלינג’ר בתקופת כהונתה היו חשובות וטובות בעיקרן. יחד עם זאת, לסערת השינויים יש מחיר שחברות הביטוח צפויות לגלגל לפתחם של המבוטחים הקיימים והעתידיים. וכמאמר הקלישאה: “גם אם נתעלם, הבעיה לא תיעלם”.

מדובר בהצטלבות של שני תהליכים: הראשון, תקנה המאפשרת לחברות הביטוח לבצע ייקור מבוקר של עלות הכיסוי אחת לשנתיים. השני, נסתר יותר מהעין, קשור להיקף הכיסוי הביטוחי בשתי פוליסות מרכזיות: תרופות מחוץ לסל הבריאות והשתלות עם טיפולים מיוחדים בחו”ל.

התומכים בגישתה של הממונה לשעבר יאמרו לנו כי במבחן התוצאה הצליחו הרפורמות להוזיל את הפרמיות ב-30%, לשפר את היקף הכיסוי הביטוחי ולחייב את חברות הביטוח לשלם יותר מבלי שרווחיותן נפגעה. על פי גישה זו, ניתן להמשיך ולהוזיל עלויות מבלי שהדבר יפגע בהיקף הכיסוי לו יזכו המבוטחים.

> לסקירה מעמיקה של רפורמת הבריאות לחצו כאן

ברקת טורף את הקלפים

בכנס סוכני הביטוח לשנת 2019 חלק ד”ר משה ברקת (מחליפה של סלינג’ר) על מקצת ההנחות שהתקבעו. ברקת אמר כי אין מנוס מבחינה מחודשת של עלויות הביטוח לפוליסות שונות בתחום הבריאות (לקריאת הדברים לחצו כאן).

דבריו זכו לביקורת פוליטית שעיקרה, כי הרפורמות כבר הוכתרו בהצלחה ויש לנקוט משנה זהירות פן יוחזר הגלגל לאחור. נראה כי הערותיו של הממונה לא זכו לקשב הראוי להן. ניטיב לעשות אם נשוב לכמה עקרונות בסיסיים ונבחן את טענתו של ד”ר ברקת לגופן.

מדוע טוען הממונה כי לא יהיה מנוס מהעלאת הפרמיות? ובכן, אם נביט בפוליסות עצמן, נראה כי הפוליסות שופרו באופן משמעותי ביותר הן מבחינת היקף הכיסוי והן מבחינת הגדרות הזכאות וכל זאת תוך שמירה על עלות נמוכה ולעיתים אף הוזלת המוצר.

הדבר מזכיר את רפורמת הסלולר של משה כחלון, שבאחת חתכה את ההוצאה החודשית על חבילות הסלולר וזאת במקביל לתוספת משמעותית לזמן השיחה בארץ ובחו”ל כמו גם שדרוג חבילת הגלישה בטלפון. במונחי ביטוח המקבילה היא שמירה על עלות כיסוי נמוכה בצד הרחבת הגדרות הפוליסה ושדרוג היקף הזכאות.

פרק התרופות מחוץ לסל מדגים זאת היטב:

• חברת הראל מוכרת כיסוי לתרופות, המעניק פיצוי של מליון ש”ח ומתחדש אחת לשנה. בשנת 2014, הכיסוי העניק את אותם מליון שקלים, אך הסכום התחדש אחת ל-3 שנים בלבד, בדיוק שליש. והעלות? ללא שינוי של ממש. סה”כ: פי 3 בגובה המימון

• חברת כלל ביטוח עברה מפוליסת תרופות המעניקה כיסוי ללא חידוש בגובה 5 מליון ש”ח לפוליסה המעניקה 6 מליון ש”ח ומחדשת 3 מהן אחת לשנתיים. סה”כ: פי 2 או יותר בגובה המימון

• חברת מנורה העניקה מימון של 2 מליון ש”ח אחת ל-3 שנים, עם חידוש של 2 מליון נוספים (סה”כ 4 מליון ש”ח לכל היותר). היום מעניקה החברה סכום של 3 מליון ש”ח מתחדש אחת לשנתיים. סה”כ: פי 1.5 או יותר בגובה המימון

להלן שלושה הסברים אפשריים לשיפור הכיסויים:

הסבר רפואי: התרופות החדשות התייקרו ושופרו, וחברות הביטוח דאגו לשקף זאת בהגדרות המוצר ולכן נדרש עדכון גובה הכיסוי בפוליסה.

הסבר מנקודת המבט של השוק החופשי: החברות התחרו על לב הצרכן ערב הרפורמה ולכן עשו כל שביכולתן להעלות את הכיסוי מבלי לחרוג מהמחיר הקודם.

הסבר מיצוי זכויות: הפוליסות לא נתבעו באופן נרחב גם לפי התקרות הקודמות ולכן הרשו לעצמן החברות להגדיל את היקף הכיסוי מבלי לחשוש מהפיכתה של הפוליסה לבלתי רווחית.

כחלק מתפיסת עולמה, הקימה סלינג’ר את המנגנונים הבאים: מדד השירות של חברות הביטוח, המייצר תחרות מוגברת. הפוליסות פורקו לחלקים נפרדים ואינם נמכרים כחבילה, הרפואה מתפתחת בקצב שיא וכל אלו מובילים למיצוי זכויות מוגבר מצד המבוטחים.

נוצר מצב של היעדר סנכרון זמני, אשר במסגרתו העלות טרם הדביקה את היקף הכיסוי. על הדברים הללו מדבר ד”ר ברקת ומוטב לנו להאזין לדבריו קשב רב. ניתן להניח כי לאור שילוש רמת הכיסוי לא יהיה מנוס מעליית מחירים בפרק התרופות וזאת להערכתי בטווח של שנתיים-שלוש הקרובות.

המפולת של מבטחי המשנה

למי מאיתנו שמעדיפים להסתמך על אירועי העבר כדי ללמוד על הצפי לעתיד, אני ממליץ לשים לב לשתי דוגמאות מהחודש האחרון: יציאת מבטחת המשנה סקור משוק הסיעוד ומהשוק הפנסיוני. בתחום הסיעוד, סקור הפסיקה את פעילותה ותוך ימים ספורים הפסיקו 5 מתוך 6 חברות לשווק מוצרי סיעוד.

הראל, מנורה, מגדל, כלל ואיילון הפסיקו לחלוטין לשווק את המוצר, ואילו הפניקס נפרדה מ-6 מוצרי סיעוד ונשארה עם אחד בלבד, גם הוא מוגבל לבני 25 ומעלה. נכון להיום אין אפשרות לרכוש פוליסת סיעוד פרטית באף חברת ביטוח

איך נסביר לעצמנו את השינוי החד והמפתיע? מסתבר כי חברות הביטוח, שלהם אקטוארים פנימיים, יסתמכו ברגעי ההכרעה על שיקול דעתם של מבטחי המשנה – שם נמצא הכוח והידע האמיתי. מדוע ששינוי דומה לא יתרחש גם בשוק ביטוחי התרופות? והרי ברור מהנתונים כי אין מדובר פה בשוק יציב או איתן יותר.

בתחום הפנסיה, אותה חברת סקור יוצאת מביטוח קרנות ברירת מחדל. עוד רפורמה של הממונה לשעבר שבאה להיטיב עם הציבור אך התבררה כמהירה מידי. במקרה זה, בשם הוזלת דמי ניהול נוצר חוסר איזון המאיים להביא לקריסת הקרנות הקטנות במקרה הרע או לרכישה על ידי אחיותיהן הגדולות במקרה הטוב.

יש מה לעשות

גובהו של יוקר המחיה בישראל ומחקרי ה-OECD, המצביעים על גידול חד בהוצאות על ביטוחי בריאות פרטיים, מחייבים אותנו להסתכל על המציאות באופן מפוקח. באפשרותנו כאזרחים לקחת את אחד השינויים החשובים ביותר שערכה דורית סלינג’ר ולהפעילו לטובתנו. כיום ניתן לרכוש כל מוצר בריאות יסודי בנפרד, וכאן טמון פוטנציאל ההוזלה.

הכתבת הכלכלית מירב ארלוזרוב הצביעה על הכיוון, כשטענה כי הפרק היקר של ניתוחים בישראל צריך להירכש פחות, ואת המיקוד יש לשים על פרקי התרופות וההשתלות. ביטול פרק הניתוחים יוזיל את העלות הכוללת ב-80% ויפנה לכל משפחה כסף למצב שבו יעלו המחירים של כיסויי התרופות וההשתלות.

להלן עלות ממוצעת של מרכיבי הפוליסה העיקריים בביטוחי בריאות פרטיים

מבלי להיכנס כאן לטיעונים בעד ונגד פרק הניתוחים (לכיסוי יש גם יתרונות לא מעטים), נסתפק באמירה כי בעולם של משאבים מוגבלים, זהו גם הפרק היקר ביותר מבין השלושה ועבור מי שמחזיק בביטוח שב”ן, גם המשתלם פחות בשיקולי עלות-תועלת.

לסיכום

דבריו של ד”ר משה ברקת על הצורך בייקור של חלק מביטוחי הבריאות אינו משולל יסוד. שיפור טיב הכיסוי של השנים האחרונות מחייב זאת. על הצרכן הישראלי להפנים כי מרגע שפורקו חבילות הבריאות הישנות, קמה לו האפשרות לרכוש את הכיסויים הקריטיים בלבד ולשקול להיפרד מפרקים יקרים. רק כך ניתן יהיה להוזיל את ההוצאה הכוללת לבריאות תוך שמירה על יציבות השוק לאורך זמן.